1、2007美國(guó)糖尿病并慢性腎病 臨床指南解讀,1,,美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定了糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南，發(fā)表在《美國(guó)腎臟病雜志》2007年2月增刊上。 指南由Robert G. Nelson和K R. Tuttle兩位主席共同擔(dān)任。是第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南,,2,背 景,目前，全球估計(jì)有1.7億糖尿病，到2030年患者總數(shù)可能翻倍。在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%。對(duì)糖尿病并發(fā)

2、慢性腎臟病時(shí)，腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師往往只側(cè)重各自的專科情況，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。,3,Diabetes: The Most Common Cause of ESRD,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,,1984,1988,1992,1996,2000,200

3、4,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,,,,No. of dialysis patients (thousands),,4,糖尿病腎病的臨床分期,（早期糖尿病腎?。?（臨床糖尿病腎病）,5,慢性腎臟病的分期（K/DOQI）,6,,2007美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病 臨床實(shí)踐指南,7,指南一、

4、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷,糖尿病并發(fā)慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病，還包括其它原因引起的慢性腎臟病。在診斷還不明確時(shí)，對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的評(píng)估應(yīng)該包括腎臟病的病因診斷。,8,指南一、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷,1. 糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病的篩查。 1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩。 2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。,9,指南一、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷,2. 尿白蛋白/肌酐

5、比值（ACR）增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3~6個(gè)月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)。 3次尿標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果有2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。 工作組推薦晨尿?yàn)樽罴褭z測(cè)標(biāo)本。,10,指南一、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷,代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動(dòng)力學(xué)因素（運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.因此推薦以3次檢測(cè)結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生,

6、11,造影劑腎病的發(fā)生率,RCA發(fā)生率正常人 3％ 糖尿病 5～10％ 慢性腎病 10～20％糖尿病并慢性腎病 20～50％,,,,12,防治造影劑腎病的策略,造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍。使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量的造影劑使用等滲非離子造

7、影劑使用乙酰胱氨酸 0.6 bid預(yù)防,13,僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病,成人T2DM可以無(wú)白蛋白排泄率升高，但是此時(shí)GFR可能已經(jīng)明顯降低。相當(dāng)比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。,14,GFR 的價(jià)值,單獨(dú)血肌酐測(cè)定本身并不能評(píng)估腎功能。但是血肌酐能夠被用來(lái)估算GFR從而對(duì)慢性腎臟病變進(jìn)行腎功能分期。對(duì)于所有成人糖尿病應(yīng)該每年至少測(cè)定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。,15,eGFR的計(jì)

8、算公式：,MDRD公式     GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85,16,指南一、 糖尿

9、病腎臟病的篩查和診斷,3.糖尿病腎病的診斷： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿、病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病。,17,4.但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。?（1）無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)（紅細(xì)胞）；（6）其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或

10、ARB開始治療后2~3個(gè)月內(nèi) GFR下降超過30%。,18,指南二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟 病患者的血糖控制,1.高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的根本原因，強(qiáng)化治療高血糖可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病的進(jìn)展。 不論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%。,19,指南二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血糖控制,有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足.CK

11、D3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，調(diào)整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。,20,三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血壓控制,很多糖尿病并慢性腎臟病合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進(jìn)展。 1.有高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，同時(shí)聯(lián)合利尿劑可增強(qiáng)其療效。,21,,ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有

12、效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生； ARB對(duì)2型糖尿病大量白蛋白尿患者 可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生。 利尿劑可增強(qiáng)ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達(dá)標(biāo)。,22,三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血壓控制,2.糖尿病和CKD1~4期患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/80mmHg。 要達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物。 從血壓達(dá)標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面考慮，指南推薦合用

13、β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。,23,三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血壓控制,對(duì)糖尿病腎病，ACEI、ARB、非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥有更好的降尿蛋白作用。二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥沒有更好的減慢糖尿病腎病進(jìn)展的作用。,24,07年ADA糖尿病腎病指南:,一切糖尿病患者的高血壓的治療方案應(yīng)該包 括ACEI或者ARBs；如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該加用利尿劑。

14、,25,07年ADA糖尿病腎病指南:,妊娠糖尿病患者妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂定、派唑嗪。妊娠期間長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤灌注量減少。,26,07年ADA 糖尿病腎病指南:,對(duì)于糖尿病腎病患者，有研究顯示ARB升高血鉀的幅度低于ACEI。對(duì)于延緩糖尿病腎病，應(yīng)用DCCB作為起始治療的療效并不優(yōu)于安慰劑。對(duì)于已經(jīng)應(yīng)用ACEI

15、或ARB的糖尿病患者，DCCB僅僅作為降低血壓的附加治療。對(duì)于不能耐受ACEI和（或）ARB的白蛋白尿或腎病患者，治療高血壓時(shí)應(yīng)該考慮應(yīng)用non-DCCB、β-阻滯劑、利尿劑。,27,Combining an ACEI and an ARB is more Renoprotective than Either Agent alone in Non-Diabetic Nephropathy,,,,Nakao et al. Lancet

16、361:117-124, 2003,*Average number of medications 3.2 per pt, 90% in all groups on dihydropyridine CCB** Hazard Ratio comparing combination with either agent alone,,28,Diabetic Nephropathy: combinations of ACEI and ARB,s

17、hort-term Small studies suggest combinations of ACEi and ARB reduce proteinuria －Greater reductions in proteinuria －Hyperkalemia and Increased creatinine not well documentedSafety and Efficacy of combination AC

18、Ei and ARB in diabetic with nephropathy not well established,©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.,29,指南四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血脂調(diào)節(jié),1.糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)該低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C>

19、100 mg/mL時(shí)應(yīng)該開始他汀類藥物治療。研究證實(shí)他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。,30,指南四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血脂調(diào)節(jié),CKD 5期患者需要區(qū)別對(duì)待，對(duì)于無(wú)心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂治療。在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶.,31,指南五、糖尿病并發(fā)慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)療法,糖尿病并發(fā)CKD 1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg·d。傳統(tǒng)觀念只注重

20、血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)CKD1~4期的糖尿病患者同樣重要。除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同時(shí)應(yīng)適量增加碳水化合物.,32,糖尿病并腎病的臨床實(shí)踐推薦,一、血壓正常的糖尿病患者的白蛋白尿治療 1.血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ACEI或ARB治療。2.血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可使用ACEI或ARB治療。,33,

21、臨床實(shí)踐推薦,二、糖尿病和慢性腎臟病的多途徑干預(yù)治療 1.糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式健康指導(dǎo)和降低危險(xiǎn)因素的治療，如血糖強(qiáng)化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等。 2.糖尿病和慢性腎臟病患者的目標(biāo)體重指數(shù)（BMI）應(yīng)控制在正常范圍 18.5~25 。,34,臨床實(shí)踐推薦,5.孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母

22、親的預(yù)后，但確定懷孕后必須立即停藥。6.孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應(yīng)限制蛋白攝入。,35,爭(zhēng)議問題：,1.糖尿病腎病的篩查和診斷指標(biāo)： （l）GFR：需研究更可靠的肌酐檢測(cè)方法，修正和簡(jiǎn)化GFR公式，觀察新的GFR指標(biāo)如Cystatin C的作用； （2）白蛋白尿：進(jìn)一步研究小便標(biāo)本收集和處理方法、ACR正常值的性別差異。,36,爭(zhēng)議問

23、題：,2.血糖控制：血糖強(qiáng)化治療是否延緩腎臟病進(jìn)展或預(yù)防CKD5期心血管疾病的發(fā)生。TZD控制血糖能否同時(shí)改善腎臟病和心血管疾病，TZD用于慢性腎臟病患者體液滁留的風(fēng)險(xiǎn)是否更大。透析患者使用胰島素的最佳方案。使用GLP-l類似物和DDP-4抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)腎臟病或心血管疾病的有益作用 。,37,爭(zhēng)議問題：,3.高血壓控制： ACEI和ARB的最佳劑量，延緩CKD進(jìn)展的最佳血壓，ARB或其他降壓藥物單用以及與ACEI合用

24、時(shí)的作用機(jī)制。ACEI或ARB對(duì)尿白蛋白陰性而GFR下降的患者是否有腎臟保護(hù)作用。,38,工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗(yàn)有希望的新藥和老藥新用。,新藥：（1）蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin（2）氨基葡聚糖——舒洛地希；（3）糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物——維生素B6；（4）抗纖維化治療——甲苯吡啶酮，抗結(jié)締組織生長(zhǎng)因子抗體；（5）內(nèi)皮素拮抗劑——avosentan，SP301；（6）直接腎素抑制