1、肺部感染性疾病的CT,陳起航衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科,肺部感染性疾病細(xì)菌、病毒、真菌或原蟲等致病微生物引起,肺部感染的途徑氣道、肺血管、也可直接來(lái)自縱隔、膈肌或胸壁的感染性病變最常見(jiàn)的途徑是來(lái)自氣道,CT檢查的原因及目的,不典型的臨床和Ｘ線表現(xiàn) 抗菌素的廣泛使用或不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用少見(jiàn)細(xì)菌感染和真菌感染的增多 增加了平片診斷難度對(duì)某些感染性疾病具有早期診斷的價(jià)值區(qū)別肺內(nèi)或胸膜病變,肺部感染性病變的

2、分類,病因：最好的分類法感染區(qū)域：社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)病程：急 亞急性 慢性影像學(xué)的形態(tài),根據(jù)形態(tài)學(xué)的分類,支氣管肺炎大葉性肺炎球形肺炎間質(zhì)性肺炎其它 磨玻璃影，粟粒性陰影，空洞性陰影,大葉性肺炎,Ｘ線平片: 肺葉實(shí)變, 容易做出診斷主要由肺炎球菌引起，也可見(jiàn)于克雷伯氏菌、軍團(tuán)菌感染典型的大葉性肺炎少見(jiàn),右中葉大葉性肺炎,大葉性肺炎,ＣＴ: 實(shí)變肺葉內(nèi)密度均勻，邊緣為胸膜所局限，充氣支氣管征常見(jiàn)，

3、肺葉體積無(wú)明顯改變ＣＴ檢查的主要目的: 發(fā)現(xiàn)壞死或空洞形成，除外阻塞性病變,,小葉性肺炎,小葉性肺炎,最常見(jiàn)的類型一側(cè)或兩側(cè)下肺多發(fā)小斑片狀模糊影或腺泡結(jié)節(jié)ＣＴ 確定合并支氣管擴(kuò)張 鑒別支氣管播散性病變,球形肺炎,不少見(jiàn), 臨床癥狀常不典型平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別ＣＴ: 球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影,F/36 咳嗽 不發(fā)熱,,抗炎治療后

4、兩周復(fù)查,,間質(zhì)性肺炎,多見(jiàn)于支原體肺炎或病毒性肺炎Ｘ線平片呈支氣管壁增厚和模糊網(wǎng)狀陰影ＣＴ: 磨玻璃影和小葉間隔增厚,實(shí)變并小空洞或壞死灶,Ｘ線平片不易發(fā)現(xiàn)見(jiàn)于細(xì)菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、綠膿桿菌，厭氧菌和結(jié)核等CT：實(shí)變影中見(jiàn)低密度灶，增強(qiáng)后見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化,細(xì)菌性肺炎,球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺結(jié)核革蘭陽(yáng)性桿菌肺炎,肺炎球菌性肺炎,最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎過(guò)去主要表現(xiàn)為大葉

5、性肺炎現(xiàn) 61~70% 表現(xiàn)為小葉性肺炎胸水較常見(jiàn)(25%)，空洞很少見(jiàn),,,肺炎球菌性大葉肺炎,F/20 高熱,金黃色葡萄球菌肺炎,占醫(yī)院內(nèi)感染的10%，社區(qū)獲得性感染不足5%呼吸道誤吸或血行播散常見(jiàn)于免疫功能受損的病人全身癥狀明顯,金黃色葡萄球菌肺炎,肺段片狀陰影實(shí)變影中常見(jiàn)壞死灶充氣支氣管征少見(jiàn)，空洞常見(jiàn)胸水并不少見(jiàn)且發(fā)展迅速肺氣囊在成人較少見(jiàn)，可氣胸,金黃色葡萄球菌感染,,革蘭陰性桿菌肺炎,約占肺部感染2

6、0%，尤其是住院病人代表：克雷伯氏桿菌，軍團(tuán)菌表現(xiàn)多種多樣實(shí)變影通常是多灶性，下肺常見(jiàn)ＣＴ有助于發(fā)現(xiàn)平片未能發(fā)現(xiàn)的小膿腫灶,克雷伯氏桿菌,最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌肺炎約占醫(yī)院內(nèi)感染的30%也見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，尤其是嗜酒者血培養(yǎng)陽(yáng)性率高（70%）,克雷伯氏肺炎 M/50,,克雷伯氏桿菌,大葉實(shí)變影病變肺葉呈膨脹性改變上葉常見(jiàn)，可累及多肺葉或兩側(cè)性增強(qiáng)掃描常呈邊緣強(qiáng)化，中央有灶性壞死空洞發(fā)生早且進(jìn)展較快，約占

7、50%胸水常見(jiàn)，但引起膿胸少見(jiàn),克雷伯氏肺炎 M/64 咳嗽 咳血發(fā)熱 體重下降,,軍團(tuán)菌肺炎,歐美地區(qū)占獲得性肺炎的前三位吸煙，慢性肺病，免疫低下為三大危險(xiǎn)因素病理：纖維蛋白化膿性肺炎診斷：軍團(tuán)菌培養(yǎng) 直接免疫熒光法 間接免疫熒光法,軍團(tuán)菌肺炎 F/54 發(fā)熱40度,軍團(tuán)菌肺炎,主要表現(xiàn)為外周性片狀陰影，進(jìn)展快，內(nèi)常有低密度灶常累及

8、多葉，約一半的病例呈兩側(cè)性，下葉多于上葉空洞不常見(jiàn)炎癥吸收常較慢,厭氧菌肺感染,肺實(shí)變或肺炎并空洞下肺最常見(jiàn)，右肺比左肺常見(jiàn)空洞常見(jiàn)有空洞或膿腫形成的病人、肺門或縱隔可出現(xiàn)淋巴腫膿胸約占1/3~1/2。,,肺結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)綜合癥 淋巴結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核,結(jié)核的支氣播散空洞結(jié)核球粟粒性肺結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核免疫抑制病人的肺結(jié)核,ＣＴ在肺

9、結(jié)核的作用,發(fā)現(xiàn)空洞病灶判斷活動(dòng)性早期發(fā)現(xiàn)粟粒肺結(jié)核對(duì)有咳血病人的檢查縱隔淋巴腫支氣管內(nèi)膜結(jié)核有廣泛胸膜病變者,原發(fā)性肺結(jié)核,原發(fā)灶：可見(jiàn)于各肺葉，無(wú)明確肺葉分布淋巴腫：常見(jiàn)，可單側(cè)性或兩側(cè)性增強(qiáng)后呈中心低密度，邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,繼發(fā)性肺結(jié)核,ＣＴ表現(xiàn)多種多樣，幾乎可呈任何一種征象發(fā)病部位主要于上葉尖后段和下葉背段，病灶以小灶陰影或結(jié)節(jié)影為主淋巴腫少見(jiàn)。,結(jié)核的支氣管播散,最常見(jiàn)的播散途徑典型ＣＴ表現(xiàn)：2~4mm大小

10、 邊緣不甚光滑的結(jié)節(jié)影或分支狀影（樹芽征）呈小葉中心分布，其旁支氣管壁增厚,空 洞,上肺多見(jiàn)空洞壁的厚度和光滑度取決不同的病程，在活動(dòng)期，外緣通常不清晰，壁較厚，厚壁空洞的存在往往提示有活動(dòng)性,結(jié)核球,常需與肺癌相鑒別如有鈣化時(shí)較易鑒別： 環(huán)形，層狀，靶形，彌漫無(wú)鈣化：增強(qiáng)ＣＴ掃描增強(qiáng)后：中心不強(qiáng)化，典型呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化。,粟粒性肺結(jié)核,ＨＲＣＴ可比平片更早發(fā)現(xiàn)病灶呈全肺均勻分布的1~3mm

11、微結(jié)節(jié)影大小均勻，邊緣清晰或模糊有時(shí)結(jié)節(jié)影上肺略大于下肺小葉間隔增厚常見(jiàn),粟粒性肺結(jié)核,,,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,約占10~20%活動(dòng)期：氣管支氣管壁不規(guī)則增厚注射造影劑：有強(qiáng)化，病變部位周圍脂肪間隔密度增高愈合期：支氣管狹窄但邊緣光滑,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,免疫抑制病人的肺結(jié)核,與免疫抑制的程度有關(guān)相對(duì)于免疫正常的病人，免疫抑制病人的肺結(jié)核：淋巴腫，胸腔積液、粟粒性肺結(jié)核更常見(jiàn)，而空洞和纖維化少見(jiàn),努卡氏菌肺炎,努卡氏

12、菌是革蘭氏陽(yáng)性菌，曾分類為真菌主要見(jiàn)于免疫抑制病人診斷： 彌漫性浸潤(rùn)病變及實(shí)變影用灌洗 結(jié)節(jié)影用經(jīng)皮肺穿刺活檢,F/23,突發(fā)胸疼，咳嗽,SLE 病人激素治療,努卡氏菌肺炎,ＣＴ主要表現(xiàn)多發(fā)灶性結(jié)節(jié)或腫塊灶性實(shí)變影病灶中心呈低密度，有或不伴空洞常累及胸膜或胸壁,努卡氏菌肺炎,治療前,治療后三周復(fù)查,努卡氏菌肺炎,F/44 發(fā)熱，憋氣,M/32 胸疼 血絲痰,努

13、卡氏菌肺炎,腎移植患者,放射線菌肺炎,革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌，曾分類為真菌以農(nóng)業(yè)人口常見(jiàn)起病緩慢青霉素有效,M/55 血絲痰,,放射線菌肺炎,,放射線菌肺炎,ＣＴ表現(xiàn)呈持續(xù)實(shí)變影或腫塊；空洞常見(jiàn)；可引起支氣管內(nèi)腫塊；可越過(guò)葉間胸膜并可累及胸壁（包括肋骨破壞）；淋巴腫常見(jiàn)。增強(qiáng)掃描中心低密度周圍強(qiáng)化，病灶的近胸膜增厚,真菌感染,曲霉菌感染念珠菌組織胞槳菌隱球菌毛霉菌,曲霉菌感染,急性過(guò)敏性支氣管

14、炎過(guò)敏性支氣管肺曲菌病曲霉球慢性壞死性曲菌病侵入性肺曲菌病,顯微鏡下的曲霉菌,過(guò)敏性支氣管肺曲菌病,發(fā)病機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)病變部位：支氣管，肺致敏原：曲菌臨床表現(xiàn)：哮喘，嗜酸細(xì)胞增多CT：中心性支氣管擴(kuò)張 粘液嵌塞,過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病,43 / M 哮喘,顯微鏡下的支氣管內(nèi)粘液嵌塞,高倍鏡下的菌絲,治療二個(gè)月后,43 / M 哮喘,曲霉菌球,常見(jiàn)于凈化空洞，含氣囊腫中ＣＴ表現(xiàn)：肺厚壁空

15、洞，內(nèi)含活動(dòng)的結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)期存在可鈣化10%未經(jīng)治療可吸收,霉菌球的標(biāo)本,仰臥位 俯臥位,霉菌球的活動(dòng),慢性壞死型曲菌病,68/M，慢支，反復(fù)咳血,侵入性肺曲霉菌病,見(jiàn)于嚴(yán)重的免疫抑制病人，病情重，不及時(shí)治療可致死亡早期僅呈急性氣管支氣管炎典型的ＣＴ表現(xiàn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或圓形實(shí)變影并周圍環(huán)狀磨玻璃影（日暈征）病變進(jìn)一步發(fā)展或吸收期結(jié)節(jié)影內(nèi)可出現(xiàn)空氣新月征,侵入型曲霉菌病,42 / M

16、急性白血病,,侵入型曲霉菌病,低倍鏡下見(jiàn)血管受侵,侵入型曲霉菌病,34/M，AIDS，多發(fā)結(jié)節(jié)及日暈征,侵入型曲霉菌病,治療后的空氣新月征,隱球菌肺感染,F/37 免疫抑制,,,隱球菌肺感染,F/61,咳嗽咳痰20天,糖尿病,支原體肺炎,最常見(jiàn)的非細(xì)菌性肺炎ＣＴ 肺內(nèi)實(shí)變影 常是單側(cè)性，以下肺較多見(jiàn) 實(shí)變影密度較淡，可呈磨玻璃影及小葉間隔增厚

17、胸水少見(jiàn),支原體肺炎,支原體肺炎 F/30,病毒性感染,呼吸道感染常見(jiàn)，肺炎少見(jiàn)免疫功能正常的人群中，主要是流感病毒和腺病毒免疫抑制病人中主要是巨細(xì)胞病毒ＣＴ表現(xiàn)：廣泛小斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶冇埃梢?jiàn)小葉間隔增厚，空氣潴留常見(jiàn)支氣管壁增厚,病毒性肺炎,男 26歲 急性淋巴細(xì)胞白血病 發(fā)熱,,病毒性肺炎,,病毒性肺炎 流感病毒 F/27,寄生蟲感染,肺吸蟲病肺包蟲病,肺吸蟲病,ＣＴ表現(xiàn)：不同時(shí)

18、期有不同的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)：隧道樣空腔和線狀影線狀影寬約2~4mm，長(zhǎng)3~7cm，從胸膜向肺內(nèi)延伸慢性期肺內(nèi)不規(guī)則致密影，邊緣較清，內(nèi)含多囊狀不規(guī)則空洞胸水和液氣胸常見(jiàn)，多呈雙側(cè)性,咳嗽咳痰3個(gè)月,肺吸蟲病 31/M,肺吸蟲病 30/F 胸疼，咳血,經(jīng)治療后三個(gè)月復(fù)查,治療前,,,,肺 吸 蟲 病,,,肺包蟲病,ＣＴ表現(xiàn)： 單發(fā)或多發(fā)圓形類圓形陰影 邊緣銳利，密度均勻，呈水樣密

19、度 直徑2~10cm，中下肺多見(jiàn) 壁厚約2-10mm，當(dāng)部分囊壁卷縮，在囊壁與肺的纖維包膜之間出現(xiàn)空氣間隔，內(nèi)壁可能斷裂而出現(xiàn)“漂浮的荷葉”征,肺 包 囊 蟲 病,卡氏肺囊蟲肺炎,艾滋病患者最常見(jiàn)的肺炎 其它免疫功能抑制患者易感淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低發(fā)病率越高臨床表現(xiàn)呈非特異性病死率15~20%,卡氏肺囊蟲肺炎,ＣＴ表現(xiàn)可反映病變的不同時(shí)期早期表現(xiàn)為兩肺門周圍斑片狀磨玻璃影，部分呈散在片狀實(shí)變影