1、中國黑色素瘤診治指南(2011版)CSCO黑色素瘤專家委員會【關鍵詞】惡性黑色素瘤中國診斷治療指南中圖分類號:R739.5文獻標識碼:A文章編號:1009－0460(2012)02－0159－131前言惡性黑色素瘤(黑色素瘤)是臨床上較為常見的皮膚粘膜和色素膜惡性腫瘤，也是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，年增長率為3%～5%。2010年全球黑色素瘤新發(fā)病例199627例，死亡例數(shù)為46372例。據(jù)統(tǒng)計，2008年發(fā)達地區(qū)黑色素瘤男性和女性

2、發(fā)病率分別為9.510萬和8.610萬，死亡率分別為1.810萬和1.110萬欠發(fā)達地區(qū)的男女發(fā)病率分別為0.710萬和0.610萬，死亡率均為0.310萬。雖然黑色素瘤在我國發(fā)病率較低，但近年來成倍增長，每年新發(fā)病例約2萬例。因此，黑色素瘤已經(jīng)成為嚴重危及我國人民健康的疾病之一，然而在我國長期以來不被人們認識，甚至一般的醫(yī)療工作者也很陌生。為了推動我國臨床腫瘤學事業(yè)的發(fā)展，提高黑色素瘤多學科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學習和應用國內(nèi)

3、、外的符合循證醫(yī)學原則的高級別證據(jù)，制定符合我國國情的黑色素瘤臨床實踐指南，中國臨床腫瘤學會(CSCO)于2007年5月成立了CSCO黑色素瘤專家委員會，并組織多學科專家參與，于2008年制定了“中國黑色素瘤專家共識第一版”，后于2009年經(jīng)過多次專家研討會，修訂為“中國黑色素瘤診治指南(2009版)”，此次再次經(jīng)專家反復研討并廣泛征求意見，制定了“中國黑色素瘤診治指南(2011版)”。2本指南更新內(nèi)容(與2009年版比較)2.1流行病

4、學新增:(1)肢端和粘膜黑色素瘤為中國黑色素瘤的主要病理亞型(2)中國黑色素瘤患者的原發(fā)灶厚度較厚，多數(shù)合并潰瘍(3)分期、厚度為中國黑色素瘤患者的預后不良因素，皮膚黑色素瘤預后好于粘膜黑色素瘤。(4)KIT基因和BRAF基因突變?yōu)槠つw黑色素瘤的獨立預后不良因素，KIT基因突變?yōu)檎衬ず谏亓龅莫毩㈩A后不良因素。2.2病理新增:(1)根據(jù)基因特點進行的新分型，即肢端型、粘膜型、慢性陽光損傷型和非慢性陽光損傷型(含原發(fā)灶不明型)(2)中國黑

5、色素瘤基因突變情況:BRAF突變率為25.9%，其中87.3%為V600E突變CKIT突變率為10.8%，擴增率為7.4%。2.3放療新分為輔助放療原則和姑息放療原則。新增:(1)建議鼻咽、食管粘膜原發(fā)黑色素瘤輔助放療(2)腦轉移的放療，首選立體定向放療，如轉移灶＞5個，直徑≥3cm，可考慮全腦放療(3)腦轉移灶切除后可行全腦放療。2.4分期新增AJCC分期第7版，與第6版比較:(1)T1a:補充有絲分裂率＜1mm2T1b補充有絲分裂率

6、≥1mm2(2)T(14)bN2c由ⅢB期劃入ⅢC期。2.5輔助治療新增:(1)高危患者5年長效干擾素治療(根據(jù)NCCN2011年第3版)(2)中國肢端黑色素瘤患者的輔助治療建議(中國臨床經(jīng)驗)(3)中國黑色素瘤患者輔助治療α2b干擾素的參考劑量:15MIUm2d154w，以后9MIUtiw48w。2.6全身治療新增:(1)Ipillimumab為一線治療(1類證據(jù))(2)BRAFV600E抑制劑和CKIT抑制劑分別為BRAFV600E

7、和CKIT突變患者的推薦治療。3對國際黑色素瘤診療指南與共識的評價由于歐美高加索人種的黑色素瘤大多數(shù)來源于皮膚(90%)，因此目前國際上已有可供借鑒參考的黑色素瘤治療指南，其主要涉及皮膚黑色素瘤，包括:(1)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)的黑色素瘤臨床實踐指南(2)澳大利亞癌癥委員會新西蘭衛(wèi)生部(NHMRC)的黑色素瘤臨床實踐指南等，內(nèi)容951臨床腫瘤學雜志2012年2月第17卷第2期ChineseClinicalOncology，F(xiàn)e

8、b2012，Vol17，No2表2黑色素瘤診治流程(2)臨床分期治療原則輔助治療0期原發(fā)灶擴大切除a定期查體ⅠA期原發(fā)灶擴大切除a可考慮前哨淋巴結活檢b，c前哨淋巴結陰性前哨淋巴結陽性定期查體參照Ⅲ期治療ⅠB～Ⅱ期原發(fā)灶擴大切除a前哨淋巴結活檢c前哨淋巴結陰性前哨淋巴結陽性大劑量α2b干擾素1年或1個月(2b)e參照Ⅲ期治療ⅢA期原發(fā)灶擴大切除a區(qū)域淋巴結清掃d大劑量α2b干擾素1年或1月(2b)e或長效干擾素5年(2b)f淋巴結區(qū)放療

9、參照“輔助放療原則”g隨訪iⅢB～ⅢC期原發(fā)灶擴大切除a區(qū)域淋巴結清掃d臨床試驗大劑量a2b干擾素1年(2b)或長效干擾素5年(2b)f淋巴結區(qū)放療參照“輔助放療原則”gⅢC期(移行轉移)原發(fā)灶擴大切除a移行轉移灶可以手術切除移行轉移灶不能手術切除臨床試驗大劑量α2b干擾素(2b)或長效干擾素5年(2b)ILI(局部隔離肢體熱灌注化療)(2b)粘膜黑色素瘤原發(fā)灶手術輔助放療參照“輔助放療原則”g輔助化療4～6周期(3)h注:a:擴大切除

10、的切緣請參照“手術切緣(表5)”b:有高危因素者可考慮行前哨淋巴結活檢c:在有條件的單位開展d:參照“淋巴結清掃原則(表6)”e:中國肢端黑色素瘤ⅡB～ⅢA期可考慮1月治療(15MIUm2d154w)，1年治療可按照國外標準劑量(20MIUm2d154w，10MIUm2tiw48w)或中國患者治療經(jīng)驗(15MIUm2d154w，9MIUtiw48w)f:缺乏國內(nèi)臨床試驗數(shù)據(jù)g:參照“輔助放療原則(表7)”h:TMZDTIC為主的全身化療

11、，鼻腔黑色素瘤還建議行局部放療i:參照“黑色素瘤診治流程(4)”表3黑色素瘤診治流程(3)臨床分期治療原則一線或二線治療Ⅳ期單個轉移灶或轉移灶可完全切除的轉移灶不能手術切除手術完整切除轉移灶(2a)臨床試驗大劑量α2b干擾素(3)臨床試驗Ipilimumab(1)隨訪aVemurafenib(BRAFV600E抑制劑)(1)伊馬替尼(KIT抑制劑)(2b)DTIC或TMZ單藥或聯(lián)合治療(2b)肝動脈介入化療為主的全身治療(肝轉移)(3)

12、紫杉醇鉑類(二線)(2b)注:國內(nèi)未上市，供參考，均已獲得Ⅲ期臨床結果a:參照“黑色素瘤診治流程(4)”表4黑色素瘤診治流程(4)臨床病理分期隨訪0期(原位癌)病史和查體(重點為皮膚和淋巴結)根據(jù)臨床每年1次對于可疑色素痣或痣，可定期拍照以作對照ⅠA期病史和查體(重點為皮膚和淋巴結)根據(jù)臨床每3～12月1次，對于可疑色素痣或痣，可定期拍照以作對照根據(jù)臨床提示可行影像學檢查，ⅠB期～Ⅲ期病史和查體(重點為皮膚和淋巴結)，對于可疑色素痣或痣

13、，可定期拍照以作對照＞第1～3年每3～6月1次＞第4～5年每4～12月1次，以后根據(jù)臨床1年1次實驗室檢查:血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能，LDH影像學檢查:區(qū)域淋巴結B超(頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等)、胸部(X線或CT)和腹部(B超、CT或MRI)，根據(jù)臨床癥狀行全身骨掃描及頭顱檢查(CT或MRI)，原發(fā)于下腹部皮膚、下肢或會陰部黑色素瘤，需行盆腔影像學檢查(B超、CT或MRI)＞第1～3年每3～6月1次＞第4～5年每6～12月1