1、,第八章,生命體征的觀察與護理,1、熟悉正常體溫的生理變化、體溫評估。2、掌握正常體溫及發(fā)熱判斷、護理措施。,,,教學目標,熟悉血壓、脈搏的生理變化。 掌握血壓、脈搏的評估。 掌握血壓、脈搏的護理措施。,教學目標,熟悉正常呼吸的生理變化熟悉呼吸評估掌握護理措施,教學目標,體溫過高的護理措施。體溫、脈搏、血壓、呼吸的評估。體溫的測量及異常體溫的護理措施。清除呼吸道分泌物的護理措施。體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍。,

2、重難點,生命體征體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱,概念,第一節(jié),體溫的觀察和測量,定義正常體溫的生理變化體溫評估護理措施,體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測量。,體溫定義,,,一、正常體溫的生理變化,（一）體溫的形成,體溫的產(chǎn)生由三大營養(yǎng)物質氧化產(chǎn)生。總能量：一半以上維持體溫，其余存于ATP，利用后轉化為熱能。,體溫,產(chǎn)熱,散熱,,,（二）產(chǎn)熱與散熱,物理方式,化學方式

3、,產(chǎn)熱過程,化學方式。食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮等。,物理方式。輻射、傳導、對流、蒸發(fā)。,散熱過程,（三）體溫調節(jié),溫度感受器：外周：皮膚、粘膜、腹腔內臟,包括溫覺和冷覺。中樞：下丘腦等部位，包括冷敏、熱敏神經(jīng)元。,（四）正常體溫及其生理變化,1.正 常 體 溫 口溫：37℃ （36.2-37℃ 97.2-98.6℉肛溫：37.5℃ （36.5-37.5℃ 97.7-99.5℉）腋溫：3

4、6.7℃ （36-36.7℃ 96.8-98.1℉）,2.生理變化,（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動。年齡：基礎代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進食、環(huán)境等。,,二、體溫評估體溫過高體溫過低,1.發(fā)熱 由于致熱原作用于體溫調節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。,,（一）體溫過高,1）發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.3~38

5、.0 ℃ 中等熱 38.1~39.0 ℃ 高熱 39.1~41.0 ℃ 超高熱 >41 ℃,2）分 期體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干 燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、 呼吸加深加快、脈搏加快 退熱期： 散熱>產(chǎn)熱,3）熱 型,稽留熱弛張熱間歇熱 不規(guī)則熱,稽留

6、熱,弛 張 熱,間歇熱,不規(guī)則熱,4）伴隨癥狀寒戰(zhàn) 淋巴結腫大出血現(xiàn)象 肝、脾腫大結膜充血 單純皰疹關節(jié)腫痛 意識障礙,2.體溫過低體溫低于35 ℃ 常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人,2.體溫過低,原因體溫調節(jié)中樞異常：受損、發(fā)育未成熟。生熱減少：營養(yǎng)不良、內分泌疾病，甲低等。失熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉,2.

7、體溫過低,分度輕度：32—35℃ （89.6—95.0℉） 中度：30—32℃ （86.0—89.6℉）重度： <30℃ （86.0℉） 瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度 23—25℃（73.4—77.0℉）,2.體溫過低,癥狀： 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢、皮膚蒼白等。,測量體溫體溫過高的護理措施體溫過低的護理措施,三 護理措施,（一）測量體溫,1、體溫計種類

8、及構造,1、體溫計種類及構造,1、體溫計種類及構造,2、體溫計的消毒與檢查,體溫計的清潔消毒消毒液浸泡5min 沖凈擦干 消毒液浸泡30min 沖凈擦干備用體溫計的檢查法,3、體溫測量,用物準備步驟：備物、解釋?？跍兀荷嘞聼岣C。3～5分鐘。腋溫：腋窩深處夾緊。8～10分鐘。肛溫：輕插肛門3-4厘米。3分鐘。擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒。,口溫測

9、量,腋溫測量,肛溫測量,注意事項,檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。,注意事項,直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測量。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。體溫與病情不符，床旁檢測，對照復查。不慎咬碎體溫計，及時處理。,（二）體溫過高的護理措施,收集患者資料降溫措施物理降溫、化學降溫、針灸降溫。飲食調養(yǎng)營養(yǎng)豐富易消化的

10、清淡流質、半流質,（二）體溫過高的護理措施,促進舒適休息、口腔護理、皮膚護理。密切觀察病情變化生命體征觀察、伴隨癥狀、原因及誘因、治療效果、飲水量等。安全護理心理護理健康教育,（三）體溫過低的護理,收集資料提高體溫：保暖、熱飲、環(huán)境溫度。 密切觀察病情心理護理,第二節(jié),脈搏的評估與護理,定義正常脈搏的生理變化脈搏評估護理措施,隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的改變，導致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。,

11、定義,脈搏,在每個心動周期中，由于心臟的舒縮，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏.,,脈搏的產(chǎn)生,一、正常脈搏的生理變化,,竇房結細胞興奮沖動→心臟收縮→左心室射血入主動脈→主動脈壓力↑→動脈管壁擴張,心臟舒張→動脈管壁回縮。這種動脈管壁隨心臟的舒縮出現(xiàn)的周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。,（一）脈搏的形成：,（一）、正常脈搏及生理變動,1 .脈率：每分脈搏搏動次數(shù)。正常：60～100次/

12、分。影響因素：年齡、性別、體型、活動、藥物等。,2.脈律：脈搏的節(jié)律性反映了左心室的收縮情況。均勻、間隔相等3.脈搏的強弱：每搏相同。與心搏量和脈壓大小有關4.動脈壁的情況：柔軟，光滑有彈性。,（一）、正常脈搏及生理變動,,二、脈搏的評估,1.心動過速 成人脈率每分鐘超過100次 2.心動過緩 成人脈率每分鐘少于60次,（一）脈率異常,1.間歇脈: 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其

13、后有一較正常延長的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心率，稱之。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。,（二）節(jié)律異常,1.洪脈：心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大 。 2.絲脈：心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小 。,（三）強弱異常,3.交替脈： 指一種節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟病

14、、冠心病。,（三）強弱異常,（三）強弱異常,4.水沖脈： 脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動脈瓣關閉不全、甲亢等。,（三）強弱異常,5.重搏脈 正常脈波在其下降期中有一重復上升的脈波，但較第一波低，不能觸及。某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重搏脈。見于傷寒、肥厚型心肌病。,（三）強弱異常,6.奇脈 吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心

15、包積液和縮窄性心包炎。,（四）動脈壁異常,變硬，失去彈性，呈條索狀，動脈迂曲或有結節(jié)，由于動脈壁彈力纖維減少，膠原纖維增多所致。見于動脈硬化。,三、護理措施,(一）測量部位,（二）操作步驟,正常脈搏測30秒,（二）操作步驟,脈搏短絀測一分鐘,步驟：,核對、解釋、詢問、觀察（安靜）→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于撓動脈上（壓力適中）→計數(shù)（一般半分鐘，異常1分鐘，細弱者測心尖搏動1分鐘）→記錄。,特殊儀器檢測

16、法,脈搏描記儀檢測法血壓、脈搏監(jiān)護儀,注意事項：,診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時測量，計時1分鐘。,第三節(jié),血壓的評估與護理,,定義正常血壓的生理變化血壓評估護理措施,血壓 流動的血液對血管壁的側壓力,定義,血壓的形成,前提：血液充盈。心室肌收縮所做的功，一方面成為推動血液的動力，另一方面也是血液對動

17、脈管壁產(chǎn)生側壓的能量來源。動脈血壓的形成與心室射血和外周阻力兩個因素有關。,(一）影響血壓的因素 每搏輸出量 心率 外周阻力 動脈管壁的彈性 循環(huán)血量和血管容積,一、血壓的生理變化,(二）正常值及生理變化1.正常血壓 收縮壓 90~140mmHg 舒張壓60~90mmHg,(二）正常值及生理變化,2. 生理變化 年齡

18、 性別 體位 情緒,,血壓的評估,異常血壓的觀察與護理,1.高血壓:血壓>140/90mmHg2.低血壓:血壓<90/60~50 mmHg,收縮壓≥ 18.6 Kpa（140mmHg）和（或）舒張壓≥ 12 Kpa（90mmHg）為高血壓。臨床上所指的高血壓，主要指外周阻力過高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。,高血壓,收縮壓140 ～ 149mmHg 舒張壓90～94mmHg,臨界高血壓,收縮壓

19、140～159mmHg 舒張壓90～99mmHg,1、級高血壓,收縮壓160～179mmHg 舒張壓100～109mmHg,2級高血壓,收縮壓 »180mmHg 舒張壓 » 110mmHg,3級高血壓,指血壓低于10.7/6.67 Kpa（80/50mmHg）。大量失血、休克、急性心衰。,低血壓,,脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈壁關閉不全等；脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎等。,脈壓

20、差的變化,三 、護理措施,水銀血壓計 無液血壓計 電子血壓計,(一）血壓計種類,,(一）血壓計種類,1、水銀血壓計,(一）血壓計種類,2.無液血壓計,(一）血壓計種類,1.電子血壓計,(二）血壓的測量1.用物準備 2.病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定,(二）血壓的測量,3.測量方法,(二）血壓的測量,3.測量方法,(二）血壓的測量,3.測量方法,注意事項,血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。如水銀量不足或漏氣，不能

21、使用。,測量的準確性和可比，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計,正確選擇測量肢體：偏癱、一側肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側肢體。,血壓異?；蜓獕旱牟珓右袈牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側對照。,注意事項,正確選擇測量肢體：偏癱、一側肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側肢體。血壓異?；蜓獕旱牟珓右袈牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側對照。,如何準確測量血壓,減少測血壓時的生理變化。安靜溫暖的房間進行，短時間內沒有進食、吸煙、

22、飲用咖啡或膀胱充盈，解釋側血壓的方法以減少患者的焦慮感。,如何準確測量血壓,病人取坐位時背部應靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。上肢的中點都應位于心臟水平的位置，擺好姿勢后靜息5分鐘。,如何準確測量血壓,盡可能使用水銀血壓計，如果使用無液面式血壓計，應在側血壓開始和結束后檢查指針是否位于0位，并且每6個月對無液面血壓計校準一次；將水銀血壓計的中部和無液面血壓計的表盤平對眼將水銀血壓計的中部和無液面血壓計的表盤平對眼睛。,如何準確測量

23、血壓,袖帶的氣囊應能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應覆蓋上臂的40%。,如何準確測量血壓,袖帶應舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置于肱動脈上方，當充氣時可通過觸摸肱動脈的波動獲取收縮壓的估計值，在測到收縮壓時搏動將消失。,如何準確測量血壓,將聽診頭置于袖帶下緣的動脈上，迅速充氣使袖帶達到按脈搏所估計的血壓值上2.67~4.00kpa，然后打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267~0.400kpa 的速度放氣。,如何準確

24、測量血壓,注意第一個聲音的出現(xiàn)（korotkoffⅠ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當聽到korotkoff聲音時，應以每搏動0.267kpa的速度放氣,如何準確測量血壓,注意第一個聲音的出現(xiàn)（Ⅰ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當聽到聲音時，應以每搏動0.267kpa的速度放氣。當聽到最后一聲 聲音時，應繼續(xù)緩慢放氣達到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然后快速放氣。,如何準確測量血壓,分別在 Ⅰ期和Ⅴ期記

25、錄收縮壓和舒張壓，應記錄其上限。聲音在接近0點時才消失的成人，還應記錄Ⅳ期血壓。休息至少30 s后，再重復測量同側或對側上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測量的工作人員應經(jīng)過上述技術的正規(guī)訓練，并進行周期性強化。,如何準確測量血壓,休息至少30 s后，再重復測量同側或對側上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測量的工作人員應經(jīng)過上述技術的正規(guī)訓練，并進行周期性強化。,第四節(jié),呼吸的評估與護理,,定義

26、正常呼吸的生理變化呼吸評估護理措施,呼吸是機體與環(huán)境進行氣體交換的過程,定義,一、 呼吸的生理變化,空氣,呼吸道,肺泡,肺毛細血管,肺動脈,右心,靜脈,肺靜脈,左心,動脈,毛細血管,組織細胞,,,,,,,,O2,CO2,,,,,,,,,,,,,CO2,O2,(一）呼吸過程,,,,,,,,,,,,,(二）呼吸調節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調節(jié)1) 肺牽張反射2) 呼

27、吸肌本體感受性反射3) 防御性呼吸反射3.呼吸的化學性調節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值 16~18次/分 呼吸與脈搏比 1: 42.生理變化 年齡 性別 活動 情緒 血壓,二、呼吸的評估,1.頻率異常 呼吸過速>24次/分 呼吸過緩<12次/分,2.深度異常深度呼吸：特點為深而大 淺快呼吸：特點為淺而不規(guī)則,3.節(jié)律異常,潮

28、式呼吸淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,3.節(jié)律異常,間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。,4.聲音異常,蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。,鼾聲呼吸見于昏迷病人。,5.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困難 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,三、護理措施,(

29、一）呼吸測量1.用物準備 表 體溫單 筆2.病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài),1.有效咳嗽2.扣擊：自下而上，由外向內。3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣 管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應的體位。,(二）清理呼吸道分泌物,有效咳嗽：是一種保護性反射，咳嗽具有清潔、保護、維持呼吸道通暢的作用,不利：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹

30、部傷口裂開，增加心腦負荷，氣胸,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確,指導要點：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓,促進呼吸功能的護理技術,促進呼吸功能的護理技術,體位引流適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應；引流液色、質、量并記錄；深呼吸，咳

31、痰。,吸痰法,定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于不能有效咳嗽者。,吸痰法,導管吸痰法用物：電動吸引器或管道負壓吸引裝置、2個已消毒玻璃瓶，橡膠管、試管。治療盤：有蓋罐、彎盤、消毒紗布、血管鉗、鑷子、必要時：壓舌板、開口器、舌鉗等。,吸痰法,導管吸痰法步驟：備物、核對、解釋→檢查、連接，調負壓→病人頭轉一側，昏迷病人幫助張口→正確吸痰、觀察、記錄→關

32、上開關，消毒、丟棄。,吸痰法,導管吸痰法注意事項：嚴格執(zhí)行無菌操作；口腔護理；定時及時吸痰；正確吸痰：動作輕柔，左右旋轉，每次抽吸<15S，如痰液粘稠，可配合叩擊、霧化、藥物等；壓力小兒<13.3 Kpa，成人<20Kpa；觀察、記錄。,吸痰法,導管吸痰七字要領：一輕：動作輕 二快：動作快 三轉：吸痰管邊提邊轉 四散：多孔吸痰，分散壓力 五控：控制壓力，送管時控負壓、提管時負壓吸引

33、 六禁：嚴禁反復上下提插 七濕：呼吸道的濕化。,吸痰法,注射器吸痰及口對口吸痰：常用于緊急狀態(tài)無吸引設備時。中心吸引裝置吸痰法,(二）清理呼吸道分泌物,4.機械吸引,,三、氧療,,,定義,指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,1.適應癥,低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧低張性缺氧療效最

34、好。心功能不全、心輸出量下降、大量失血、一氧化碳中毒也有一定的治療作用。,2、缺氧分類,低張性缺氧：PaO2降低。血液性缺氧：血紅蛋白量少、質變。循環(huán)性缺氧：組織血流量減少。組織性缺氧：組織細胞用氧異常。,3.缺氧程度判斷輕度低氧血癥：PaO2>50mmHg SO2>80%2）中度低氧血癥：PaO230~50mmHg

35、 SO260%~80%3）重度低氧血癥：PaO2<30mmHg SO2<60%,4.氧氣裝置,,5、方法,鼻導管給氧法鼻塞法面罩法氧氣枕法,,1、鼻導管給氧法,鼻導管給氧法,吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）用物步驟：插管 核對、解釋→吹塵、上表、上濕化瓶、連接橡膠管、檢查→清潔鼻孔→連接