1、1,如何規(guī)避醫(yī)療護理風險,臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室 尹永學,2,醫(yī)療護理風險的概念,醫(yī)療護理風險的概率,加強醫(yī)療護理風險的識別,規(guī)避醫(yī)療護理風險的對策,3,風險的概念,風險是指一種不確定性，指人類無法把握與不能確定的事故所導致的結果；也可以理解為實際結果與預測結果 的偏離。,4,一、醫(yī)療護理風險的概念,5,是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，對患者可能會導致?lián)p害或傷

2、殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全 事情。,醫(yī)療風險,6,護理風險是指護理人員在護理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。,護理風險,7,目前，國內外對醫(yī)療風險的概念還沒有明確、統(tǒng)一的界定。美國杜克大學的定義較為簡單--“遭受損害的可能性”， 而國內則多指醫(yī)療 過程中的不良現(xiàn)象。,8,近期國內有專家做過這樣的陳述：醫(yī)療過程中的不確定性危害因素，直接或間接導致患

3、者死亡或傷殘的 可能性即為醫(yī)療風險。,9,而許多研究表明，醫(yī)療過程中的不確定因素并不都具有危害性， 只是因為醫(yī)務人員對其認識不夠，或者無法把握其出現(xiàn)的時機。,10,醫(yī)療風險似乎早已引起業(yè)內重視。這方面最有影響力的研究論文是美國醫(yī)學研究所（IOM）1999年公開發(fā)表的《犯錯是人的本性：建立更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)》報告。,11,醫(yī)療系統(tǒng)并沒有人們所期望的那么安全，該報告所披露的一組數(shù)據(jù)如今被廣為引用：全美每年有44,000-98,000

4、人死于醫(yī)療差錯，超過車禍、乳腺癌和AIDS， 每年的經濟損失達 170億—290億美元。,12,每天世界上有數(shù)以百萬計的病人，能安全、成功接受醫(yī)療服務，但亦有實證顯示，盡管醫(yī)療專業(yè)人士努力地工作，仍有醫(yī)療事故發(fā)生，病人仍有受傷害的風險。近年來醫(yī)療糾紛逐年 上升，社會普遍關注。,13,衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示，2006年全國醫(yī)療暴力事件共發(fā)生10248件，到2010年陡增至17243件。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，有70%以上的醫(yī)院發(fā)生過患者

5、毆 打、威脅、辱罵醫(yī) 務人員事件；,14,60%的醫(yī)院發(fā)生過患者死后家屬在醫(yī)院內擺花圈、拉橫幅、設靈堂等情況,其中的43.68%有暴力傾向或發(fā)展成暴力事件；96%的受訪醫(yī)生表示其所在醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療暴力事件，認為醫(yī)院正常工作受到嚴重干擾，正常診療活動也受影響。,15,全國法院受理醫(yī)療損害案件2007年1.1萬件，2008年1.38萬件。醫(yī)療風險既可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此遭受索賠 的代價，甚至使醫(yī) 院丟失

6、市場份額。,16,因此，可以把醫(yī)療護理風險理解為存在于整個診療過程中的可能會導致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如：醫(yī)療事故、醫(yī)療護理差錯、醫(yī)療護理意外、并發(fā)癥以及由上述因素導致的醫(yī)療糾紛、訴訟等。,18,二、醫(yī)療護理風險的概率,醫(yī)療行業(yè)是一項高科技、高難度的“高危作業(yè)”，客觀上存在著一定的失敗率，任何臨床活動甚至是極為簡單或看似微不足道的診療活動都帶有或多或少的風險，再加上病人情況千差萬別，病情變化多端。,而且許

7、多疾病診斷、治療、護理、轉歸受醫(yī)學科學發(fā)展水平的限制，不少檢查、治療、護理方法本身就帶有一定危險性，在這種情況下，為搶救病人，醫(yī)護人員就要承擔一定風險。,22,國內資料顯示，我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫(yī)院管理學會誤診誤治研究會的調查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。,23,研究表明，臨床診斷與病理解剖診斷的符合率大約是70%—80%,而20%左右的患者在生前接受的臨床治療與所患的疾病幾乎沒有關

8、系；,24,在醫(yī)學水平、診斷水平、醫(yī)療設備不斷進步的過程中，臨床誤診率不僅存在，而且必然保持著一定的百分比?！搬t(yī)療有風險”已是不爭的事實。,由于診療、護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，在工作中與病人接觸機會多，出錯的概率相對也高，常常牽涉到多個方面，包括責 任、技術、心理、 制度、管理等諸 多因素。,27,三、加強醫(yī)療護理 風險的識別,1. 醫(yī)療、護理行為的特殊性。醫(yī)護人員在決定進行某項診療、護理

9、操作時，必須根據(jù)專業(yè)經驗以及病人從中所獲利益和潛在風險所占比例等因素作出評估。如果預期的收益較風險 為大，則建議病人接納 風險，實施相關治療。,29,護理風險的事件類別:,護理風險事件,醫(yī)院感染問題,職業(yè)安全問題,儀器故障,給藥 錯誤,護理病案記 錄不完善,患者受傷,失誤或技術不到位,患者及 家屬不 滿意,2. 醫(yī)療、護理行為侵襲性及系統(tǒng)因素。任何一種醫(yī)療、護理行為都具有兩重性，它包含著有益性和有害性兩個方面

10、。給患者做檢查、給藥、 處置、治療等都包含 著對患者的侵襲，,如果這些行為符合要求，方法正確，對患者的康復將起促進作用；如果患者體質異常，藥物本身發(fā)生毒副作用，醫(yī)護人員發(fā)生過失，就可能給患者帶來危害。,在醫(yī)院系統(tǒng)中醫(yī)療設備運行及醫(yī)療服務實踐實際上是一個動態(tài)過程，所有人員、設備、服務都存在著風險。例如：手術時使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統(tǒng)突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等。,案例1、2010-05-26哈爾

11、濱傳染病醫(yī)院17患兒誤輸過期藥。,,患者家屬展示過期藥藥瓶。,34,一位患兒的 家屬出示孩 子在重癥監(jiān) 護病房內的 照片。,2010年5月25日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)的醫(yī)護人員給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥，這些患兒經專家會診后沒有發(fā)生不良反應。與此同時，患者家屬卻認為該藥物加重了麻疹患兒的病情，聚眾圍堵醫(yī)院要求給出解釋并救治患兒。,事發(fā)后，哈爾濱市衛(wèi)生局立即展開調查，組織哈爾濱醫(yī)大一院、

12、二院和兒童醫(yī)院的專家對患兒逐一會診，沒有發(fā)現(xiàn)患兒因輸入過期藥品產生不良反應，患兒的病情是麻疹本身引起的。,經調查，由于醫(yī)院七病區(qū)沒有對過期藥品進行處理，在沒有核對有效期的情況下當班護士注射了過期藥品。,38,2010年5月25日下午，醫(yī)院做出處理決定：對三名當事護士進行下崗處理，對病房護士長予以免職，對科主任和護理部主任給予記過處分。,哈爾濱市衛(wèi)生局黨委已決定免去哈爾濱市傳染病醫(yī)院院長、主管醫(yī)療副院長、護理部主任、科室主 任及護士長

13、等5人 行政職務。,3. 醫(yī)療、護理行為的局限性。醫(yī)護人員的醫(yī)療、護理行為經常受許多條件制約，往往具有一定的局限性。,41,就每一具體病人來說，由于致病因素、發(fā)病條件、機體反應性、精神心理狀態(tài)等的不同，因而臨床表現(xiàn)不盡相同，這對醫(yī)護人員存在一定的困難。,4. 醫(yī)療護理行為具有試行錯誤的性質。醫(yī)護人員經常面對臨床表現(xiàn)錯綜復雜的病人， 正確的診斷、治療和護理方案并不是一下子就能找到的。(如：為什么有初步診斷、最后診斷)。,43,

14、如輸液時的小靜脈穿刺就需要反復選擇血管，穿刺時有時不能做到一針見血，甚至反復幾次才能成功，,錯用藥物。查對制度對用藥的規(guī)定最為嚴格。主要內容有： 其一，開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號或門診號。,其二，執(zhí)行醫(yī)囑要進行“三查七對一注意”。三查是在擺藥后查；服藥、放射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對是指對床號、 姓名、藥名、劑量、 濃度、時間和用法。,一注意是要注意用藥后反應。其三，清點藥

15、品和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效和批號。如不符合要求，不得使用。其四，給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限藥時，要經過反復核對；,靜脈給藥要注意瓶口有無松動、裂縫；使用多種藥物時要注意配伍標忌。其五，為搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要反復詢問，核對后再執(zhí)行；每日處理完當日醫(yī)囑后，應立即進行核對；每日須將全部醫(yī)囑進行大核對一遍。,5. 醫(yī)療護理行為的道德要求。醫(yī)療、護理人員擔負著救死扶傷、實行革命人道主義的任務，因此對這種職業(yè)

16、有特殊的道德要求， 如要求醫(yī)護人員 對病人一視同仁，,工作上極端負責，技術上精益求精，對同行團結協(xié)作等等。如果醫(yī)護人員遵循醫(yī)德規(guī)范進行工作，醫(yī)療行為就會給人帶來健康、愉快、幸福； 反之，工作疏忽大意就會給病人帶來損害。,在實踐中，確不屬于醫(yī)療事故或差錯，純系醫(yī)務人員的醫(yī)療作風、服務態(tài)度、缺乏對患者應有的同情和必要的關心、惡性語言刺激、驕傲蠻 橫的態(tài)度，都是 提起訴訟的主要 原因。,醫(yī)療作風、服務態(tài)度固然是屬于醫(yī)

17、務人員的主觀因素決定的，但也有其客觀原因。常見于某些醫(yī)療機構人員少、任務大，醫(yī)務人員工作量繁重。,他們只顧追求門診數(shù)量，看病時簡單圖快，無睱回答患者方面提出的疑問和必要說明，造成醫(yī)患 關系緊張，感情 格格不入。,6、交接班草率。醫(yī)生的交接班制度規(guī)定：值班醫(yī)生每日在接班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作；接班時，巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接；各科室在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入交班本，,并做好交班工

18、作；每日晨交班時，值班醫(yī)生將病人情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護士的交接班制度規(guī)定： 病房建立日夜交班本，,交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù)，新病員的認斷、 病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，危重病員的病情及護理有關事項，,特殊病員的心理狀態(tài)，各種檢查、標本采集情況記入交班本；準時交接班，認真傾聽交班意見，詳細閱讀交班本，了解病人動態(tài)，并要巡視重點

19、病人 做床前交接班。做 好交接班工作。,可以保證醫(yī)療護理工作連續(xù)進行，及時發(fā)現(xiàn)和處理特殊情況。如果違反交接班制度，可能對危重或特殊病人疏于管理，導致醫(yī)療過失。,案例2、（手術記錄不及時）某病人腹部手術后腸粘連引起腸梗阻，開腹探查時，見腹腔及盆腔廣泛粘連，在分離乙狀結腸時將其全部離斷，遂行乙狀結腸造口術。術后病人發(fā)燒、嚴重腹脹、瘺口周圍糞水、有腹膜炎表現(xiàn)，,但原手術醫(yī)生的助手均沒寫手術記錄，特別是沒有把病人的手術情況和現(xiàn)狀向

20、值班醫(yī)生交班，致使夜間病人情況加重，值班醫(yī)生也只能做局部處理。直到術后56小時，手術醫(yī)生再上班時，病人情況已很危重，急行再次探查手術，,見乙狀結腸及部分降結腸均已壞死，最后病人終因中毒性休克而死亡。本例手術醫(yī)生若能及時寫好手術記錄，詳細向值班醫(yī)生交待病人情況，值班醫(yī)生就可以在夜間病人情況加重時及時正確處理，從而避免這起醫(yī)療過失。,7、查對醫(yī)囑失誤。如醫(yī)囑是用慶大霉素而誤用為青霉素；查對用藥失誤，錯將給甲床病人的藥物使用乙床病人身

21、上；錯用給藥劑量，將大劑型藥物錯看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計算錯誤，導致超量用藥；,沒有認真查對有效期，誤將過期變質藥物錯用，造成危害；清點藥品未查對標簽，造成標簽模糊不精、標簽與內容不符 而盲目用藥等等。,案例3、（查對不細失誤）　某醫(yī)院婦產科護士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認真核查，將沒有標簽的 試劑瓶中的液體當作 氯化鈉給病人灌腸。,結果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得

22、及搶救即死亡。后經查實，無簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。,亞硝酸鈉是一種劇毒性化學試劑，可使紅細胞喪失攜氧功能，導致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。,案例4、（誤輸酒精）某衛(wèi)生院值班醫(yī)生，收治了一名大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，第一瓶液體滴完， 病人家屬找醫(yī)生接下一 瓶液體。醫(yī)生睡眼惺松，,在昏暗的房間中信手拿起一個葡“葡萄

23、糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗菌素準備繼續(xù)給病人用的液體， 換好輸液體，繼續(xù)給病 人滴注。大約十分鐘后，,病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的酒精誤輸給病人了。如果值班醫(yī)生稍加查對，這起嚴重的事故就不會發(fā)生了。,8、錯治病人。查對制度規(guī)定，對病人進行治療時要認真核查病人的姓名、性別、年齡、床號、病歷號等項目。如果不認真執(zhí)行這一制度，有可能將本該給甲病人實施的治療，錯誤地施用到

24、乙病人身上，造成醫(yī)療過失。,案例5、（患兒交叉錯誤）某醫(yī)院小兒外科，在一天安排兩個小患兒同時手術，其中甲孩患有胸部腫瘤，乙孩患得是腹股溝疝。在接病去手術室時，護士違反了有關規(guī)定，為圖方便，將兩個病孩一頭一個放在同一輛車上推進手術室。,此間，護士沒有遵守查對制度，看也沒有看，就將手中的兩本病倒分別放到兩個病孩頭旁。到手術室以后，麻 醉師也沒有按制度 要求查對病孩情況，,僅依據(jù)已被護士搞錯的病例，將兩個病孩分別錯誤地安排在相應

25、的手術臺上開始麻醉。結果開腹的醫(yī)生找不到疝囊，開胸的醫(yī)生沒發(fā)現(xiàn)病灶，兩個臺一交換情況，才發(fā)現(xiàn)是錯治了病人。,9、錯誤輸血。查對制度規(guī)定：輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血大多數(shù)用于外傷急 診或手術當中，經常在 情況緊迫時執(zhí)行，,忙中易錯，輸錯血型的病例時有發(fā)生。加之醫(yī)護人員忙于手 術或搶救，大多疏于 觀察，往往給病人造 成嚴重后果。,案例6、（未嚴格執(zhí)行查對）某婦女病人患子

26、宮肌瘤需要手術切除，由某麻醉醫(yī)生帶領一進修醫(yī)生負責麻醉工作。術中病人血壓突然下降，經檢查發(fā)現(xiàn)是失血過多所致,麻醉醫(yī)生即囑進修醫(yī)生持該病人的病歷和領血單到血庫領血。血庫檢驗士接過領血單，,沒有按規(guī)定進行查對，又將進修醫(yī)生講的婦科聽成骨科，遂將為骨科病人準備的兩袋“B”型血交給進修醫(yī)生。進修醫(yī)生回到手術室后，將兩袋血和病人的配血檢驗單及病歷都交給麻醉醫(yī)生核對。,麻醉醫(yī)生誤認為血庫人員和進修醫(yī)生已經查對過了，于是違反查對制度，自己看都沒看

27、就將血液輸給了病人。該病人的血型為“O”型，在輸入80毫徣時，病人出現(xiàn)血壓下降、寒顫、皮疹等異常現(xiàn)象。,麻醉醫(yī)生考慮為一般輸血反應，給病人注射了地塞米松抗過敏，并且暫停輸血。 經過一段時間的觀察，發(fā)現(xiàn)病人的血壓仍降而不升。失血量已達1000毫升，故考慮為失血過多所致，于是再次給病人輸入了200毫升“B”型全血。,已過了一段時間，病人情況更嚴重，麻醉醫(yī)生囑進修醫(yī)生再去血庫取血，經血庫另一值班人員的仔細查對，發(fā)現(xiàn)錯發(fā)、錯輸了血液。此

28、時病人面然蒼白；血壓下降，已進入休克狀態(tài)。,醫(yī)院領導迅速組織搶救，但搶救無效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉醫(yī)生、進修醫(yī)生、血庫檢驗士均沒有執(zhí)行查對制度，這是一種對工作 不負責任的過失，造 成了非常嚴重的后果。,規(guī)避醫(yī)療護理 風險的對策,82,1,加強醫(yī)護人員職業(yè)道德的培養(yǎng)。,2,培養(yǎng)防范風險的意識和能力。,3,加強醫(yī)療、質量管理護理。,4,加強醫(yī)療護理文件的書寫。,5,加強醫(yī)患溝通。,6,增強法律意識。,1. 加強

29、醫(yī)護人員職業(yè)道德的培養(yǎng)醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育是一項長期而持久的經常性工作，醫(yī)、護人員須具有以 下特殊人格， 即： 生理及心理的健康；,高度的警覺性；熟練的技能；優(yōu)雅的風度；對病人體貼；牢固的職業(yè)責任。,令人愉快的態(tài)度；良好的文化背景；滿足于所任的工作；工作合作；,2. 培養(yǎng)防范風險的意識和能力?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療、護理工作范圍的擴展，對醫(yī)、護人員提出了更高要求，醫(yī)、護人員要掌握更多的技能，如心理學、倫理學、社

30、會學、管理學乃至美學、文學等。只有全面提高診療、護理技術，才能有效地提高醫(yī)療、護理質量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。,3. 加強醫(yī)療護理質量管理。醫(yī)療護理工作受很多因素的制約，把環(huán)節(jié)質量管理控制好，能從根本上減少醫(yī)療護理風險事件發(fā)生。如合理確定醫(yī)護人員的勞動負荷：防止長期超負荷運轉帶來的危險。加強管理、穩(wěn)定醫(yī)療護理人員隊伍是保障醫(yī)療質量的基本條件。,,重視醫(yī)療工作對護理質量的影響：醫(yī)療工作與護理工作是不可分的，應注重加強對醫(yī)療護理工作的全面

31、管理，解決護理人員的實際問題，改善護理裝備，改善勞動條件，提高整體醫(yī)療水平。,4.加強醫(yī)療護理文件的書寫與管理。醫(yī)療文件作為診療護理的記錄，是醫(yī)療、護理、教學、科研、醫(yī)院管理的重要工具，它又作為一種法律文件，成為權威性的書證材料之一，以其書面記錄的內容證明診療、護理問題或事故發(fā)生的事實。,《侵權責任法》第六十一條　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷

32、資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,因此，要降低醫(yī)療風險，醫(yī)務人員應做到言行舉止謹慎，檢診謹慎，手術、麻醉謹慎，診療護理謹慎，重癥搶救謹慎，重點病人服務謹慎，以保 障醫(yī)療服務安全， 確保病人安心安全。,5. 加強醫(yī)患溝通。　隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)患溝通在整個診療過程中越來越重要。如何解決好患者在住院過程中出現(xiàn)的各種負面情緒及心理問題，起到藥物治療而起不到的作用，就需要醫(yī)護人員在工作中做大量的心理

33、疏導。,94,護理工作中普遍存在著護士就是服藥、打針、測血壓、測體溫。俗話說“三分治療，七分護理”，其中很重要的一部分是患者的心理護理，至于如何做好患者的心理護理，怎樣與患者溝通可有可無，沒有得到充分的重視。,因此我們需要轉變觀念，重視患者的心理護理。態(tài)度真誠，做到心靈溝通最重要的是以誠待人。對待患者要平等，不能 說謊話、譏笑、鄙視或 華而不實、高高在上。,醫(yī)、護人員的眼睛、手勢等一切言行都表達內心活動，患者是很敏感的，在無

34、聲中就會與醫(yī)、護人員進行溝通。因此醫(yī)、護人員一言一行、一舉一動對患者的影響是非常大的。,醫(yī)、護人員的情緒穩(wěn)定對患者起著潛移默化的作用，熱情微笑、舉止文靜、談吐不俗、操作認真無形之中 給患者一種溫馨、圣潔 和心理安慰，這本身就 是一種良好的溝通。,創(chuàng)造良好的環(huán)境和選擇適當?shù)臅r間 良好的環(huán)境和適當?shù)臅r間都是醫(yī)、護人員與患者溝通的重要因素，要掌握患者的心理狀態(tài)與時間節(jié)律的關系，選擇最佳時機與患者溝通，必將起到事半功倍的效果。,

35、如有的患者喜歡在談笑中進行溝通，有的患者人喜歡安靜的環(huán)境與人交談，調動患者的積極性還有的患者不愿在別人面前談論自己的疾病，對于這些患者醫(yī)、護人員在工作中應隨機應變。,不一定非要專門拿出一定時間與患者交談。在整個診療、護理過程中，隨時隨地了解患者的思想變化和對 疾病的態(tài)度，在適當 的環(huán)境時間，有針對 性的進行溝通。,調動患者的積極性患者的密切配合是醫(yī)、護患溝通的基礎，若得不到患者良好的配合，即使醫(yī)、護人員選擇良好的時機，最終

36、也孤掌難鳴、紙上談兵，難以達到預期的效果。,患者對醫(yī)、護人員的信任度及自身性格特征對醫(yī)患溝通影響是很大的，如性格內向、固執(zhí)任性的患者溝通起來比較難，如何爭取患者的主動，醫(yī)、護理人員要做到細致、熱心、耐心。,6.增強法律意識?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，,并取得其書面同意；不宜向患者說明的，