1、基礎理論,心臟的解剖結構,,circulation,心肌細胞分類,工作細胞(普通心肌細胞): 心房肌和心室肌自律細胞(特殊傳導系統(tǒng)心肌細胞): 竇房結、房室結、希氏束、束支、 浦肯野氏纖維,,心肌細胞的生物電現(xiàn)象,,,,,,,0,1,2,3,4,零電位,閾電位,0,-70,靜息電位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細胞外,細胞內(nèi),Iki,INa,Ito,Isi,Ik,Ik1,靜息電位，動

2、作電位和離子通道,心肌細胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）,離子 細胞外濃度 細胞內(nèi)濃度 Ei（mV） Na + 145 15 +60 K + 4 150 -94 Cl - 120 5

3、 -83 Ca2+ 2 10- 4 +129,,,,,,,,0,1,2,3,4,0,-90,mV,,,,4,0,3,0,-60,浦肯野細胞,竇房結細胞,,,,If,Isi,,,Ik,,If,,,,,,Na+-Ca2+,心肌的電生理特性,興奮性 自律性 傳導性,心肌自律性,心肌細胞自動發(fā)生節(jié)律性興奮自動興奮的頻率衡量自律性高低,

4、影響心肌細胞的自律性因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TP-1,TP-2,0,-40,0,-40,mV,TP,心臟特殊傳導系統(tǒng)自律性,竇房結：90?100次/分房室結：40 ?60次/分浦肯野氏纖維：15 ?40次/分,心肌的興奮性,心肌細胞受刺激時產(chǎn)生興奮的能力刺激的閾值衡量興奮性的高低,影響心肌細胞興奮性因素,靜息電位水平閾電位水平Na+通道狀態(tài),一次動作電位中興奮性的變化,絕對不應期有效不應期相對不應期

5、超常期,心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關系,,,,,,0,1,2,3,4,0,,,,,,,,,,,,,,,絕對不應期,,,有效不應期,,相對不應期,,,,,,超長期,-90,+20,心電圖,,mV,動作電位,心肌的傳導性,興奮可傳遍整個心肌細胞膜 和傳遞到另一個心肌細胞傳播速度衡量傳導性,影響心肌細胞傳導性因素,動作電位0期除極速度和幅度臨近部位膜的興奮狀態(tài)心肌細胞結構,植物神經(jīng)對心肌電活動的影響,迷走神經(jīng)→乙酰膽鹼

6、→M膽鹼能受體： K+通道通透性↑ Ca+通道通透性↓交感神經(jīng)→兒茶酚胺→?腎上腺素能受體： Ca+通道通透性↑ 自律細胞跨膜內(nèi)向電流If ↑ K+通道通透性↑ 0期離子通道復活↑,心電圖,竇房結興奮按一定途徑使整個心臟興奮心臟各部分電變化方向、次序有一定規(guī)律心臟生物電變化經(jīng)導電組織反映到體表從體表測量電極記錄的心臟電變化曲線反映心臟興奮產(chǎn)生、傳導和恢復的電變化,心電圖與動作電位的區(qū)別,動作電位

7、 心電圖 記錄方法 細胞內(nèi)電極 體表電極 生物電變化 單個心肌細胞 整個心臟 曲線圖形 固定 隨部位變化,,,,,,,,,心律失?；A理論,心律失常電生理機制,沖動發(fā)生異常： 自律性異常 觸發(fā)

8、活動沖動傳導異常： 單純傳導阻滯或延長 折返沖動發(fā)生異常和沖動傳導異常并存 并行心律,觸發(fā)活動,,,,,,,A,B,C,自發(fā)動作電位,早期后電位,早期后電位引起4次觸發(fā)活動,甲,乙,延遲后電位示意圖,早期后除極示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單向傳導阻滯,,蒲氏纖維,心室肌,B,A,室性早搏的反復機制,,心律失常分類（按速率和部位）,快速性 早

9、搏：房性、房室交界性、室性 心動過速：竇性、室上性、室性 撲動、顫動：房性、室性緩慢性 竇性：病態(tài)竇房結綜合癥 房室交界性：傳導阻滯 室內(nèi)：傳導阻滯,心律失常分類（按發(fā)病機制）,激動發(fā)生異常：竇房結病變 異位起搏點：被動、自動激動傳導異常：傳導阻滯 房室間附加途徑傳導

10、 折返激動發(fā)生異常和傳導異常：并行心律人工起搏器引起的心律失常,心律失常病因,心臟疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭等遺傳性疾病其它系統(tǒng)疾病的心臟表現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂藥物理、化因素,心律失常的治療,藥物治療快速心律失常的非藥物療法電復律和電去顫（體外和心腔內(nèi)）導管射頻消融和其它消融心臟起搏和心律轉復除顫器外科手術,抗心律失常藥的基本電生理作用,降低自律性減少后除級和觸發(fā)活

11、動改變膜反應性以改變傳導性、 終止折返延長不應期以終止折返,抗心律失常藥的Vaughan Williams分類,I類：Na+通道阻滯劑 IA類：適度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜穩(wěn)定作用 APD、復極、ERP↑ 0期v中抑 IB類：輕度阻Na+,也促進K+通道

12、APD、復極、 ERP ↓ 0期v輕抑 IC類：重度阻Na+ 復極、 ERP無改變 ， 0期v重抑,II類： ?受體阻滯劑III類： 選擇性延長復極的藥物 抑制動作電位3相K+的外流 APD、ERP↑IV類： 鈣通道阻滯劑,抗心律失常藥的Sicilian Gambit分類,類型

13、 機制 易損環(huán)節(jié) 代表藥物 竇速 正常自律↑ 4相除級 ↓ ?-阻滯劑 If、LCa-L ↓ Na阻滯劑 Ik、Ach ↑ 房速 異位自律↑ 4相除級 ↓ M-激動劑 室性自 If、LCa-L ↓

14、If、LCa-L阻滯劑 主心律 Ik、Ach ↑ TDP EAD觸發(fā) APD ↓ ?-激動劑 EAD ↓ LCa-L阻滯劑,,,,,洋地黃室速 DAD DAD ↓ ?-阻滯劑 鈣負荷 ↓ If、LCa-L阻滯劑 WPW心動過速

15、 折返 傳導↓ If、阻滯劑 特發(fā)性室速 鈉依賴 興奮↓ AVNRT 折返 傳導↓ LCa-L阻滯劑 鈣依賴 興奮↓,,,胺碘酮,電生理作用阻滯IKR、IKS通道、使復極、APD、 ERP↑ （使用依賴性）阻滯Na+、Ca2+通道非競爭阻斷?、?受體阻斷T3、T4與其受體結合,藥理作用,抗心律失常作用 減慢竇

16、性心律 減慢心房、房室結和房室旁路傳導 延長心肌APD、ARP（心率↑時）抗心肌缺血作用 ↓外周血管阻力和心率使心肌耗氧↓ 擴張冠脈使冠脈血流量↑ 輕度的負性肌力作用,心電圖改變,R-R間期延長P-R間期延長Q-T間期延長、離散小QRS寬度頻率依賴性,臨床應用,各種快速性心律失常 下列心律失常首選： 心肌梗死后心律失常 心力衰竭后心律失常 房顫、房撲的轉律和竇律維持 威

17、脅生命的室速、室顫,治療心肌梗死后心律失常,機制：抗心律失常作用 保護缺血心肌作用循證醫(yī)學： BASIS CAMIAT EMIAT,治療心力衰竭后心律失常,機制：負性肌力作用小 致心律失常作用小 ?-受體阻滯循證醫(yī)學： GESICA

18、 AMAT薈萃分析,威脅生命的室性心律失常一級預防,機制：廣泛電生理作用 高效的抗心律失常作用 良好的血液動力學作用 最低的致心律失常作用 循證醫(yī)學： CASCADE ARREST,房顫、房撲,復律 藥物或藥物和電擊結合復律后竇律維持