1、急性缺血性腦卒中的影像學(xué)與溶栓治療急性缺血性腦卒中的影像學(xué)與溶栓治療2012052810:11來(lái)源：丁香園作者：劉健字體大小|缺血性卒中是一組由不同病因、不同危險(xiǎn)因素和不同病理改變的突發(fā)血管事件構(gòu)成的腦血管疾病。它在美國(guó)和歐洲是第三殺手，在中國(guó)則是首位死亡原因。它是世界范圍內(nèi)的第二位死亡原因，而卒中的死亡率是急性心梗的4～6倍。WHO按現(xiàn)在卒中死亡率預(yù)測(cè)，到2030年卒中年死亡人數(shù)將增加4～5倍。缺血性腦卒中的防治是目前醫(yī)療系統(tǒng)研究的重

2、點(diǎn)項(xiàng)目之一，超早期溶栓治療急性缺血性腦卒中是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療方法。1.神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用1.1CTCT對(duì)可疑急性缺血性卒中患者的檢查，是最廣泛應(yīng)用的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。CT量化評(píng)分系統(tǒng)［如Alberta卒中早期CT評(píng)分（ASPECTS）］有助于篩選經(jīng)溶栓治療仍不可能痊愈的患者。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在使用時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)ASPECTS即時(shí)評(píng)分等級(jí)和后期評(píng)分基本一致，但是相關(guān)性不高（權(quán)重κ0.69，95%CI0.59～0.79）。

3、這種評(píng)分系統(tǒng)尚缺乏臨床評(píng)價(jià)，在懷疑大腦中動(dòng)脈梗死患者評(píng)分上受到限制。1.2MRIMRI技術(shù)也廣泛應(yīng)用于可疑卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者的檢查。例如，一項(xiàng)回顧性研究分析了TIA患者3天內(nèi)彌散加權(quán)MRI（DWI）資料，21%的患者具有異常表現(xiàn)。約44%的患者T2加權(quán)像或水抑制像改變。由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)小組署名的關(guān)于急性缺血性卒中灌注成像的科學(xué)報(bào)告和2003年卒中指南同時(shí)公開(kāi)發(fā)表，該報(bào)告介紹了各種影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和缺陷。小組指出，明確不同檢查

4、技術(shù)在區(qū)分組織正常灌注和可逆性或不可逆性缺血損傷的應(yīng)用，需要更多的的比較研究。敏感性MRI加權(quán)像采用對(duì)比染色可有助于檢測(cè)CT尚不能發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈溶栓后出血區(qū)。該技術(shù)的價(jià)值需要進(jìn)一步明確。一般認(rèn)為MRI灌注和彌散加權(quán)像在某些時(shí)候可有助于診斷和處理急性卒中患者，但是由于儀器的利用度和?？漆t(yī)生閱片的情況，限制了MRI的使用。目前沒(méi)有資料顯示，MRI在選擇適宜于靜脈注射重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rtPA）患者上優(yōu)于CT。1.3PET、DWI、P

5、WI聯(lián)合應(yīng)用Markus等報(bào)道在PET中采用18F標(biāo)記的氟米索硝唑（FMISO）作為缺氧標(biāo)志物，并且用這種示蹤劑建立和證實(shí)了新的半暗帶成像方法，顯示低氧影響白質(zhì)的范圍和程度與灰質(zhì)相似，表明前者對(duì)缺血的耐受性至少與后者相似，對(duì)白質(zhì)的保護(hù)有助于證明FMISO能確定真正的半暗帶。Guadagno等將彌散張量成像（DTI）定量的PET作為金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，急性DWI病灶不僅包含不可逆損傷，而且也包含半暗帶組織。從臨床角度考慮，MRI灌注加權(quán)像（PWI

6、）和DWI相匹配病灶至少也包含部分可挽救的組織。Heiss比較DWI與11C氟馬西尼（FMZ）隊(duì)最終梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)盡管兩者預(yù)測(cè)功效相似，但前者存在假陽(yáng)性。Sobesky等用PET用來(lái)驗(yàn)證PWI評(píng)價(jià)處于危險(xiǎn)組織的正確性，認(rèn)為總體上簡(jiǎn)單的DWIPEI不匹配會(huì)高估半暗帶，而應(yīng)用到達(dá)峰值時(shí)間（Timetopeak，TTP）延遲成像有助于避免這種偏差，以TTP延遲4秒為妥。還可應(yīng)用平均通過(guò)時(shí)間（MeanTransitTime，MTT）成像，

7、很少高估有癥狀缺血區(qū)域。1.4DSA、3DDSA隨著數(shù)字減影血管造影（DSA）、微導(dǎo)管和溶栓藥物的發(fā)展，為超選擇插管接觸溶栓治療提供了基礎(chǔ)。DSA能為缺血性腦血管病提供可靠的診斷依據(jù)（明確病變血管的部位及其程度、形態(tài)學(xué)改變等），為下一步治療提供線索，觀察術(shù)中的動(dòng)態(tài)過(guò)程、判斷預(yù)后。而通過(guò)對(duì)腦血管病的三維立體特征（3DDSA）的研究，不但可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)、上下、前后、左右等不同的角度進(jìn)行觀察，還可以通過(guò)觀察3D工作站處理后的血者與發(fā)病6～12小

8、時(shí)患者，術(shù)前與術(shù)后NIHSSS結(jié)果比較P0.05；發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)患者與發(fā)病6～12小時(shí)患者M(jìn)RS評(píng)分比較P0.05。認(rèn)為rtPA用于急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療是安全可行的，且時(shí)間窗可適當(dāng)放寬至24小時(shí)。與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈內(nèi)溶栓具有用藥劑長(zhǎng)效、局部濃度高和全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。因此有些不適于靜脈溶栓的患者可行動(dòng)脈溶栓。另外，動(dòng)脈內(nèi)溶栓過(guò)程中可清晰觀察閉塞血管的部位、程度、側(cè)支循環(huán)情況和血管再通情況。但其不足之處是：對(duì)專業(yè)人員和技術(shù)設(shè)備要

9、求高、操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥（血管痙攣、造影劑過(guò)敏、血管損傷等）多。2.2.3動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓在動(dòng)脈溶栓的基礎(chǔ)上嘗試動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，并發(fā)現(xiàn)血管再通率高于單獨(dú)動(dòng)脈溶栓。Lewowski等報(bào)道一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照多中心rtPA動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓Ⅰ期臨床試驗(yàn)，治療在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，先靜脈給rtPA（治療組）或靜脈用安慰劑，然后2組均行動(dòng)脈內(nèi)rtPA治療，結(jié)果表明，盡管3月后的BI、MRS、GOS評(píng)分無(wú)顯著差異，但治療組的再通率明顯高于安慰劑對(duì)照組。治療組

10、完全再通率為54%，部分再通率為27%；安慰劑組完全再通率為10%，部分再通率為40%。治療組和安慰劑組癥狀性出血發(fā)生率分別為11.8%和11%。新的溶栓藥物如Desmotoplase、瑞替普酶、去氨普酶的療效尚在評(píng)價(jià)中，但是這些藥物與靜脈內(nèi)rtPA治療比較的預(yù)期資料很少。雖然臨床經(jīng)驗(yàn)不足，但是溶栓藥物已成功地應(yīng)用于兒童急性卒中的治療。2.2.4溶栓新技術(shù)血管內(nèi)和輔助性機(jī)械溶栓的治療方法有激光、動(dòng)脈內(nèi)抽吸裝置、網(wǎng)羅器、血管成形術(shù)和斑塊抽

11、取裝置。這些方法聯(lián)合藥物性溶栓已應(yīng)用于部分患者。另外，超聲治療已用于輔助分解纖維蛋白單體、溶解溶栓和改善血管再通。2.3影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸的因素主要因素有：（1）從發(fā)病到開(kāi)始治療的時(shí)間是影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸最為重要的因素。ECASS試驗(yàn)也表明，0～3小時(shí)溶栓比0～6小時(shí)的效果更好。因此在包括接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、急診檢查和介入操作等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)盡量縮短時(shí)間。（2）患者的基本狀況包括年齡、血壓、血糖、病情嚴(yán)重程度、CTMRI、及其他影像學(xué)檢查的改變，都影

12、響溶栓治療的有效性和安全性。（3）卒中單元的建立非常重要。（4）入選和治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況要嚴(yán)格遵守《缺血性卒中患者早期處理指南》（2005修訂版）。（5）溶栓藥和抗凝藥、神經(jīng)保護(hù)劑等的聯(lián)合應(yīng)用。3.展望展望雖然近年來(lái)缺血性腦卒中的診斷和溶栓治療取得了較大的發(fā)展，但仍存在許多不足之處需要努力克服并探索：（1）隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，PET、PWI、DWI在臨床中的應(yīng)用，使得“半暗帶”成像更加成熟，不僅能確定卒中患者是否能從溶栓中獲益