1、義烏市困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表義烏市困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表鎮(zhèn)(街道)村(居委會(huì))姓名性別家庭人口聯(lián)系電話身份證號(hào)碼家庭住址戶口性質(zhì)對(duì)象類別□五保戶□低保戶□低保邊緣戶□其他所患疾病就診醫(yī)院就診時(shí)間家庭基本情況和收入、支出調(diào)查欄(按前12個(gè)月累計(jì)計(jì)算)家庭成員(包括本人)情況收入關(guān)況支出狀況姓名稱呼出生年月身體狀況職業(yè)一類收入二類收入三類收入四類收入五類收入生活支出因病支出因?yàn)?zāi)支出就學(xué)支出其他支出家庭總收入家庭總支出收支相抵差額備注

2、：1、一類收入指工資、勞務(wù)報(bào)酬(包括各種獎(jiǎng)金)，各類補(bǔ)貼、津貼、離(退)休金，遺屬補(bǔ)助、精減下放職工補(bǔ)助，失業(yè)救濟(jì)金、村養(yǎng)老金等工資福利性收入；二類收入指種植、養(yǎng)殖、農(nóng)副業(yè)加工、買賣等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入；三類收入指利息、股息、紅利收入，財(cái)產(chǎn)租賃、轉(zhuǎn)讓收入等財(cái)產(chǎn)性收入；四類收入指繼承、接受贈(zèng)與，贍養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)等轉(zhuǎn)移性收入；五類收入指通過其他方式獲得的收入。以上計(jì)量單位均為元。2、未報(bào)或已遷戶口的家庭成員情況：。3、贍(扶、撫)養(yǎng)人情況

3、：。市民政局意見：A、經(jīng)審核，同意補(bǔ)助該戶人民幣（大寫）：B、經(jīng)審核，該戶不符合本次救助。理由：負(fù)責(zé)人簽章市民政局公章年月日注：注：1、救助對(duì)象申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用必須是在醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、救助對(duì)象申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用必須是在醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用；或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用；2、本表應(yīng)附相關(guān)材料為：①申請(qǐng)書；②義烏市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療

4、保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算表；、本表應(yīng)附相關(guān)材料為：①申請(qǐng)書；②義烏市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算表；③醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)③醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)(門診或住院費(fèi)用清單門診或住院費(fèi)用清單)；④商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷單；⑤戶籍證明。；④商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷單；⑤戶籍證明。3、本表一式三份，村、本表一式三份，村(居)、鎮(zhèn)、鎮(zhèn)(街)及民政局各留一份。及民政局各留一份。義烏市困難群眾醫(yī)療救助對(duì)象公示受鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）委托，依據(jù)《義烏市困難群眾醫(yī)療救助辦法》，現(xiàn)公布本村（居）申請(qǐng)醫(yī)療救助