1、動態(tài)心電圖--急性心肌缺血的評價,陸軍總醫(yī)院 李俊峽,男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常 UCG：左室心尖部、室間隔肥厚,診斷誤區(qū)：ST-T異常=冠心病,男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史診斷為：急性心肌梗死監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變,,早期復(fù)極綜合征,ST-T異常 冠心病,正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見： 女性 老年人

2、 血電解質(zhì)紊亂 抗心律失常藥物 高血壓 心肌病心肌炎,,,診斷誤區(qū)：心電圖正常=無冠心病,三支病變?nèi)毖蛄炕ハ嗟窒毖l(fā)作間期,重視-心電圖的動態(tài)變化,動態(tài)心電圖,1957年發(fā)明，1961年，Science“心臟研究的新方法”標(biāo)志Holter技術(shù)正式應(yīng)用于臨床。,1961年動態(tài)心電圖應(yīng)用于臨床醫(yī)療,早期動態(tài)心電圖主要用于監(jiān)測心律失常,早期動態(tài)心電圖系統(tǒng)，僅有2-3個監(jiān)測通道，主要用 于監(jiān)測心律失常， 不

3、能對冠狀動脈供血作明確診斷,目前：動態(tài)心電圖廣泛應(yīng)用臨床,檢測急性心肌缺血胸痛原因的鑒別診斷心律失常性質(zhì)的確定暈厥性質(zhì)的診斷與鑒別評價藥物的療效評價PCI、CABG的效果病竇綜合征評定起搏器功能心率震蕩心率變異T波電交替,DCG是監(jiān)測心肌缺血不可缺少的技術(shù),急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征,冠脈發(fā)生閉塞時，隨著時間的推移，心電 圖上出現(xiàn)三種圖形,缺血 損傷 壞死,急性心肌缺血的動態(tài)

4、心電圖特征,DCG對ST段壓低心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn),1984年美國國立心肺血液研究院 “三個一”標(biāo)準(zhǔn) 1.ST段壓低至少1mm（0.1mV）， 2.發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少1min。 1999年，ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”標(biāo)準(zhǔn)中的持續(xù)時間≥1分鐘改為≥5min。,DCG對ST段抬高心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn),“三個一”標(biāo)準(zhǔn)

5、 1.基礎(chǔ)ST段在等電位線上者ST段抬高至少1mm 2.發(fā)作持續(xù)時間至少1min， 3.兩次發(fā)作間隔至少1min。,ST段壓低的三種方式,DCG自動ST段測量點,J點：QRS波與ST段交叉點L點：ST段測量點，在J點后80ms，（心率＜120 次/分）,50ms ，（心率＞ 120次/分）,J L,急性心肌缺血的動態(tài)心電圖特征,1、ST段壓低 2、ST段抬高 3、T波低平

6、 4、T波高聳（急性早期） 5、急性缺血損傷性阻滯 6、U波倒置 7、急性冠脈綜合征致心律失常性猝死 上述心電圖驟然變化，可定位診斷,一：ST段壓低型,表現(xiàn)1----平時心電圖ST正常,發(fā)作時ST壓低,胸痛發(fā)作時ST段壓低,一：ST段壓低型,表現(xiàn)2----胸痛不發(fā)作時心電圖ST段壓低，胸痛發(fā)作時ST段較前壓低＞1mm,胸痛發(fā)作,ST壓低更明顯,二：ST段抬高型,1.過早復(fù)極綜合癥2.完全性左束支阻滯3.永久性

7、心臟起搏器心律4.缺血型ST段抬高5.冠狀動脈痙攣型心絞痛（變異性心絞痛）6.梗死后心室壁瘤7.急性心包炎、心肌炎8.Brugada綜合征9.腦卒中（腦梗死、腦出血、腦干損傷等）,二：ST段抬高型,胸痛不發(fā)作時心電圖正常 胸痛發(fā)作時ST段弓背向上型抬高＞1mm,胸痛發(fā)作時ST段抬高型,ST段抬高型,三：T波高聳型,發(fā)作時胸前導(dǎo)聯(lián)T波高聳型,三：T波高聳型,胸痛緩解,T波恢復(fù)正常,四：T波倒置型,T波兩支對

8、稱、波形變窄，頂端尖銳 與缺血血管對應(yīng),四：T波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波,1.巨大倒置T波。2.常出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)上。3.演變快速，持續(xù)數(shù)日后自行消失。4.T波的開口及頂部增寬，T波最低點呈鈍圓形。5.不伴ST變化及Q波。6.QT間期顯著延長。,四：T波倒置型,心尖肥厚型心肌病T波倒置特點:V4 ≥V5 ≥V3, R4 ≥R5 ≥R3,V4-6 ST段下移,四：T波倒置型,胸痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波深、

9、對稱性的倒置應(yīng)高度懷疑前降支近端狹窄Wellen綜合癥,五：T波偽正常型,平時T波倒置, 發(fā)作時T波正常,平時心電圖,胸痛發(fā)作時T波偽正常型,六：急性缺血損傷阻滯型,定義: 急性心肌缺血損傷期，心電圖出現(xiàn)T波增高，ST抬高伴QRS時限延長 機(jī)制：激動通過缺血損傷區(qū)心肌傳導(dǎo)速度減慢 意義：反映心梗面積較大,急性缺血損傷阻滯型,發(fā)作時 ST抬高伴QRS延長 緩解時恢復(fù)正常,七：U

10、波明顯型,V3 ST段抬高，U波明顯，提示心肌缺血,八：心律失常型,平時心電圖正常,八：心律失常型,急性缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室早,八：心律失常型,胸痛發(fā)作出現(xiàn)室速,1.區(qū)分性質(zhì):明確缺血型ST變化的性質(zhì)。 2.定位明確:對前間壁、前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、損傷進(jìn)行定位，粗略判定血管病變支。,動態(tài)心電圖優(yōu)越性,動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的影響因素,動態(tài)心電圖與標(biāo)準(zhǔn)心電圖對比，對心肌缺血的診斷受諸多因素影響，且不穩(wěn)定。