1、,多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科（ERAS）信豐縣人民醫(yī)院普外科李丹,ERAS的概念,01,,ERAS的實(shí)踐,02,,ERAS的成效,03,,目 錄,04,,ERAS的前景,,,ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出,,丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS

2、的歷史,1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授提出 ERAS 概念2005年歐洲營養(yǎng)和代謝委員會提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)2009年依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方案中加入直腸手術(shù)，結(jié)直腸癌ERAS方案，成為ERAS目前應(yīng)用的經(jīng)典方案。2010年在瑞典斯德哥爾摩成立了歐洲ERAS協(xié)會2012-2014 ERAS協(xié)會在《世界外科雜志》及《臨床營養(yǎng)》 發(fā)布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二直腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)

3、和胃切除術(shù)的5個指南2015年5月，第3屆世界ERAS年會在美國華盛頓召開，并舉辦了美國第1屆ERAS學(xué)術(shù)會議。2016年4月，第4屆世界ERAS年會在葡萄牙首都里斯本召開。2017年5月，第5屆世界ERAS年會將在法國里昂市召開。,ERAS在中國的發(fā)展,2006年，黎介壽院士率先將“ERAS”理念引進(jìn)中國，也被稱為中國ERAS之父。2007年，在黎院士指導(dǎo)下，江志偉教授率團(tuán)隊(duì)在《中華外科雜志》發(fā)表世界上第1篇胃癌ERAS第1個臨床

4、應(yīng)用的研究論文2015年7月，在南京召開了由中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會、ERAS學(xué)術(shù)年會，ERAS之父丹麥Kehlet教授到會做了精彩報(bào)告2016年1月28日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會ERAS專家研討會在南京軍區(qū)總醫(yī)院成功召開，是ERAS上升至國家戰(zhàn)略層面的歷史性時刻！國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價(jià)》和《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》,《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》發(fā)布近年來，

5、普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域開展ERAS，并已寫入《普通外科學(xué)第2版)》研究生教材。,ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國也不過近10年，縱觀ERAS的發(fā)展，不難看出ERAS是一門方興未艾的學(xué)科。加深對ERAS的研究及理解，積極進(jìn)行應(yīng)用和探索，通過ERAS的多學(xué)科培訓(xùn)及教育推廣，ERAS臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化應(yīng)用將是未來發(fā)展的趨勢。,ERAS理念,ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法、處理措施以減少手術(shù)及

6、其他治療所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù),Ann Surg,2002,236: 643-648,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷,,減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS的實(shí)踐,02,,ERAS的成效,03,,目

7、 錄,04,,ERAS的前景,,,如何實(shí)施快速康復(fù),,麻醉體溫控制體液管理 血糖管理引流管的管理,術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS在術(shù)前的應(yīng)用,術(shù)前評估與宣教,,術(shù)前評估內(nèi)容全面的病史采集，詳細(xì)的手術(shù)前檢查,篩

8、查是否能進(jìn)入ERAS路徑。和患者仔細(xì)交談，適當(dāng)?shù)钠渌稍?，給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知進(jìn)行麻醉、嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)評估制定手術(shù)方案（盡量選擇切口小的手術(shù)方式，）,術(shù)前宣教內(nèi)容可能采用的麻醉方式，手術(shù)方案可能出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),術(shù)前評估可以對即將實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷，提高麻醉的安全性；術(shù)前宣教可以緩解患者的心理應(yīng)激，是E

9、RAS得以順利實(shí)施的首要步驟。,ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,,戒煙、禁酒,增強(qiáng)體育鍛煉,優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況,建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒,術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 201

10、4 Sep;101(10):1209-29.,狀態(tài)優(yōu)化,積極糾正病理生理紊亂（營養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等）,,術(shù)前身體優(yōu)化,,貧血情況,當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞,,預(yù)防術(shù)后感染,推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量l的適宜抗生素,,術(shù)前疼痛評估,非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯,,凝血功能,通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血,,,,,,術(shù)前優(yōu)化,,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練戒煙準(zhǔn)備(呼吸道準(zhǔn)備）戒煙至少4周(

11、戒煙48小時減少氣道高敏，戒煙3-4周改善傷口愈合,戒煙4-8周減少肺部并發(fā)癥23%-47% ）戒煙4小時可改善血液攜帶氧氣能力。?,ERAS術(shù)前營養(yǎng)支持的建議,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,進(jìn)行營養(yǎng)篩查一般情況下術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評分≥5分，推薦術(shù)前7-10天行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，

12、可以給與口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦,常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 20

13、12 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,,術(shù)前2小時,術(shù)前6小時,手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. B

14、r J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,評估患者無胃腸道動力障礙,ASA指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,胃排空時間：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉類）8h（脂肪肉類）,ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2

15、012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,患者無糖尿病史 術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感,麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)

16、前6h起禁食固體食物,ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患

17、者插入硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,,患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）術(shù)前2-12小時開始使用預(yù)防抗血栓治療。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801

18、-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間、手術(shù)時間來決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 20

19、12 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低患者手術(shù)部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 – 763,研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率,P = 0.030,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,Surgery 2011;149:8

20、30-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者疼痛,,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,ERAS在術(shù)中的應(yīng)用,術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口

21、服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,麻醉體溫控制體液管理 血糖管理引流管的 管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿

22、片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。,有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能,,術(shù)中麻醉管理,術(shù)中體溫控制,持續(xù)2 h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫低復(fù)溫過程中導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生室性心動過速等心律失常,Ann Surg，2002，236(5):643-648,Arch Inter

23、n Med，2002，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,心律失常：室性心動過速，心臟驟停心肌抑制延遲恢復(fù)延緩藥物代謝代謝性酸中毒凝血功能障礙,,低溫危害,甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊?伴有以下任兩種因素者ASA分級II至V級（分級越高，風(fēng)險(xiǎn)越高）術(shù)前體溫低于36 ℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者,NICE clinical guideline 65 – In

24、advertent perioperative hypothermia,輸液加熱,術(shù)中頭及肢體保溫,腹腔沖洗液加熱,保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時間 轉(zhuǎn)運(yùn) 環(huán)境溫度,,為避免低體溫，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度; (3)加強(qiáng)供氧;(4)對靜脈輸注的液體加溫等(5)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，采用能測量35

25、℃以下的體溫計(jì)測直腸體溫,,,術(shù)中液體管理,圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等導(dǎo)致血液分流）；損傷促使激素和炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致水鈉潴留；水鈉潴留對機(jī)體的不利影響：吻合口瘺，增加術(shù)后并發(fā)癥，體重增加2.5kg,術(shù)后并發(fā)癥顯著增加,ERAS對術(shù)中體液管理的建議麻醉時可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,術(shù)中血糖管理,高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)血糖>1

26、2.3mmol/L患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖<12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。,低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會延緩出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L時可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長時間血糖≤2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。,合理使用引流管，不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少,,在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)

27、、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；導(dǎo)尿管：妨礙活動，尿路感染，如確實(shí)需要，時間<24h在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。,不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,ERAS在術(shù)后的應(yīng)用,術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,麻醉體溫控制體液管理

28、 血糖管理引流管的管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻,術(shù)后疼痛的管理,,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時間。,術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位,,313例病人,Anesth Analg 2003;

29、97:534 –40.,ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),,ERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用推薦采取多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛

30、措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 12

31、9-135.,疼痛管理貫穿于ERAS始終,,,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,ERAS主張術(shù)后早期活動,,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477Current Opinion in Critical Care: Ap

32、ril 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低 組織氧合下血栓栓塞,,,40年代術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)方案：延長臥床達(dá)數(shù)周，避免傷口裂開，臥床可能促進(jìn)傷口愈合,,術(shù)后早期活動：床上活動，床邊活動，站立，室內(nèi)活動，戶外鍛煉（因人而已，因手術(shù)而異）,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,,Clinical Nutri

33、tion (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛,,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,,,,,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻,建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和假進(jìn)食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃腸蠕動。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31

34、(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充。,,Arch Surg. 2009;144(10)

35、:961-969,ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，搭建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作平臺，各學(xué)科一起參與ERAS路徑的制定與實(shí)施，共同制定專科（個性化）ERAS方案,ERAS的成效,03,,目 錄,04,,ERAS的前景,,,ERAS：縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量

36、為4-12個，平均9個。,ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),,,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分

37、析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS：降低患者死亡率,,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥

38、狀、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS順應(yīng)性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,,BMJ 2001;322:473–6,已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功,ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用,,BMJ. 2001;322:473–6,ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰

39、道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,,,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南,

40、結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,目 錄,04,,ERAS的前景,,,,ERAS能為我們帶來什么？,,,談及加速康復(fù)外科的前景，莢教授表示21世紀(jì)是人文外科時代，而加速康復(fù)外科恰恰是人文外科的典型。 加速康復(fù)外科的實(shí)際意義和我們國家正在推廣的新醫(yī)改的目標(biāo)是完全一致的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，加速康復(fù)外科會一直保持著強(qiáng)大的生命力,新醫(yī)改----五項(xiàng)改革重點(diǎn),加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)建立國家基本藥物制度健全醫(yī)療衛(wèi)生

41、服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)取消藥品加成—解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格—提升醫(yī)療服務(wù)專業(yè)價(jià)值,新醫(yī)改對醫(yī)院的要求,創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化服務(wù)模式降低醫(yī)療成本提高服務(wù)質(zhì)效,建立高素質(zhì)、多職能、高效率的醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)是現(xiàn)代醫(yī)療體制改革過程中的必然?。?！,ERAS理念具有創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化圍手術(shù)期方案改善服務(wù)模式擴(kuò)大資源有效利用提供患者康復(fù)質(zhì)量延伸多服務(wù)體系……,推進(jìn)?？铺厣l(fā)展，為推進(jìn)

42、外科ERAS專業(yè)組發(fā)展，可建立多個專業(yè)組相互協(xié)作,,ERAS的價(jià)值,,從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢,從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢,從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢,ERAS是精湛的技術(shù)和科學(xué)管理的結(jié)合，在實(shí)施中，要克服傳統(tǒng)概念和創(chuàng)新的矛盾、經(jīng)驗(yàn)和循證的矛盾等問題。ERAS已被證實(shí)能在多個外科領(lǐng)域?yàn)榛颊邘韽V泛的益處，未來不僅大外科，很多患者的創(chuàng)傷包括放化療等，都可以應(yīng)用加速康復(fù)的理念，ERAS擁有廣闊的發(fā)展前景。ERAS是一種理念而非程序ERAS

43、需要多學(xué)科理念轉(zhuǎn)變ERAS只有起點(diǎn)而沒有終點(diǎn),我們是不是也應(yīng)該做出改變了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,,問與答！1.ERAS理念核心？2.清液，母乳，牛奶及脂肪肉類胃排空時間分別為多少？3.ERAS能為我們帶來什么?,減少應(yīng)激和創(chuàng)傷。,2h,4h，6h，8h。,患者層面：縮短住院時間。提高患者器官功能。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。減少治療費(fèi)用醫(yī)院層面：降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低患者再入院