1、內(nèi)鏡下食道胃底靜脈曲張的治療護(hù)理,---肝膽外科三病區(qū) 張 晶,概述,50%酒精性肝硬化在診斷后2年內(nèi)就可形成靜脈曲張，10年內(nèi)約有70%-80%存在靜脈曲張。肝炎后肝硬化在診斷后6年內(nèi)，約有30%形成食道靜脈曲張。25%-35%肝硬化伴較大靜脈曲張的患者至少有過一次曲張靜脈出血，第一次曲張靜脈出血絕大部分在曲張靜脈診斷后一年內(nèi),第一次出血的死亡率30%-50%。第一次曲張靜脈出血生存的患者，約65%-70%在6個月內(nèi)再出血。肝硬化

2、門脈高壓癥患者約2/3遲早會發(fā)生曲張靜脈出血，每次曲張靜脈出血再發(fā)的死亡率為30%左右。,食管胃底靜脈曲張破裂出血有什么治療方法？,,藥物止血,,氣囊加壓止血,,內(nèi)鏡治療：硬化劑，組織膠，皮圈套扎,,外科手術(shù)治療,內(nèi)鏡下食道胃底靜脈曲張的治療 ——適應(yīng)癥,食道胃靜脈曲張破裂出血急診治療 有出血史的食道胃靜脈曲張擇期治療無出血史但重度食道靜脈曲張即將出血的可預(yù)防性治療賁門胃底靜脈曲張選擇內(nèi)鏡下注射

3、組織膠治療 輕中度靜脈曲張可選擇內(nèi)鏡下套扎治療。但過于粗大（直徑大于1cm）的食道曲張靜脈、賁門胃底靜脈曲張、伴有食道炎的食道曲張靜脈不宜進(jìn)行套扎治療 各種類型的食道靜脈曲張均可以內(nèi)鏡下硬化治療,食道曲張靜脈用硬化或者套扎的方法治療，賁門胃底靜脈曲張用注射組織膠的方法治療，急診止血成功率分別為95%、88%和97%左右，靜脈曲張基本消失率分別為80%、70%和90%左右。近期再出血率均為6-10%。硬化治療1年內(nèi)靜脈曲張復(fù)發(fā)率為3

4、5%左右，而套扎靜脈曲張復(fù)發(fā)率相對較高而且發(fā)生早（因為套扎較表淺）。套扎后食道靜脈曲張已經(jīng)基本消失的病人再出血的平均時間是1年半。組織膠注射治療1年、5年和10年累計無出血率分別為64.7%、52.7%和48.2%，再出血80%都發(fā)生在治療后1年內(nèi)。,,,,,,,食道靜脈曲張,食道靜脈曲張擇期硬化治療過程,硬化治療術(shù)后的改變,組織膠,組織黏合劑是一種水樣固化物, 與血液接觸數(shù)秒鐘后即產(chǎn)生聚合固化。經(jīng)內(nèi)鏡注射入曲張靜脈, 可有效地閉塞血管

5、和控制曲張靜脈出血。,對比,胃底靜脈曲張常異常粗大, 不能套扎治療, 且血流速度快, 注射的硬化劑常會隨血流迅速擴(kuò)散, 血栓形成困難, 難以在局部起到止血及硬化目的。,優(yōu)點(diǎn),1.炎癥反應(yīng)輕2.止血快3.應(yīng)用廣4.效果好,,,組織膠注射,,術(shù)中護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,,,,,,1)心理護(hù)理2)觀察并記錄生命體征, 若出血患者應(yīng)先補(bǔ)充血容量以保持血壓、脈搏平穩(wěn)。3) 觀察患者有無惡心、嘔吐。觀察大便的顏色、量、性狀。4)建立靜脈通道,

6、保證止血藥物、液體的快速滴入, 維持有效循環(huán)血量。5)急性出血病人查血型, 需配血。做碘過敏試驗,注射組織膠時減少呼吸幅度, 確保注射準(zhǔn)確。密切注意患者血壓、脈搏、呼吸、神志。2)專業(yè)配合,,,,,,術(shù)后護(hù)理,1） 一般護(hù)理：患者臥床休息24 ~ 48 h，禁食24 h，禁飲12h，術(shù)后持續(xù)予以思他寧等藥物, 以減少再出血率。注意口腔衛(wèi)生。早期合理使用抗生素, 預(yù)防感染。加強(qiáng)支持治療, 給予白蛋白、新鮮血漿等, 以糾正低蛋白血

7、癥, 增加抵抗力。,術(shù)后護(hù)理,2） 病情觀察：予以心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫變化；記錄24 h 尿量，測量腹圍，觀察大便情況，觀察患者意識、行為的改變，以便及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病。3） 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥,,1近期再發(fā)出血,與曲張靜脈沒有達(dá)到完全閉塞而發(fā)生排膠有關(guān),,3異位栓塞,其發(fā)生與注射速度和劑量有關(guān)，也與異常的血管交通支相關(guān),4菌血癥或敗血癥,與組織膠注射針和內(nèi)鏡活檢管道細(xì)菌易于生長有關(guān),一般發(fā)生于組織膠注入曲張

8、靜脈旁,2注射局部潰瘍或穿孔,術(shù)后護(hù)理,治療后絕對臥床休息24h，協(xié)助患者在床上大小便，1周內(nèi)床上輕微活動，2周內(nèi)避免劇烈活動。患者翻身時動作緩慢，不可用力過猛。避免咳嗽、大便干燥，避免腹內(nèi)壓增高，預(yù)防再出血，頻繁呃逆、惡心嘔吐時對癥用藥。,術(shù)后護(hù)理,24-48h無出血現(xiàn)象，給予溫涼流質(zhì)飲食，少食多餐，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、少渣飲食；口服藥片應(yīng)研碎后服用；勿食過熱、過冷、酸、辣等刺激性及粗糙食物，不飲酒、濃茶、咖啡及飲料；出血停止后

9、忌高蛋白飲食，可在腸道通暢的情況下選用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，以防血氨升高。,術(shù)后護(hù)理,如果患者突然大汗淋漓，脈搏細(xì)速，血壓下降，表示發(fā)生大出血，護(hù)士應(yīng)立即建立靜脈通道作好輸血準(zhǔn)備，快速補(bǔ)液，使用止血藥物。穿孔多發(fā)生在術(shù)后5 d 以后，患者劇烈腹痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛，一旦發(fā)生必須行手術(shù)治療，應(yīng)立即報告醫(yī)生，通知患者禁食，根據(jù)醫(yī)囑行腹部平片檢查，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù)后護(hù)理,注射后一般1周至數(shù)月血管內(nèi)組織膠作為一種異物隨著血管的逐步閉塞從注

10、射區(qū)域黏膜自然地脫落排至胃內(nèi), 即排膠現(xiàn)象。正常時其排出速度與曲張靜脈閉塞的速度同步。,術(shù)后護(hù)理,排膠可引起潰瘍, 嚴(yán)重者近期出現(xiàn)出血或穿孔。潰瘍大小和深度可能分別與注射膠的劑量和進(jìn)針的深度有關(guān)。劑量大的形成潰瘍大; 進(jìn)針過深穿透血管注射組織膠形成的潰瘍深, 且易引起穿孔。,中山一院一項調(diào)查顯示：,32例病人接受共41例次組織膠注射術(shù),其中25例接受1 次6例接受2次1例接受4次注射; 29例接受注射1點(diǎn), : 2例注射2點(diǎn), 1