1、醫(yī)學資源,1,醫(yī)療糾紛防范與應對,張彩霞,醫(yī)學資源,2,醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景,醫(yī)療糾紛日漸增多，個別糾紛已經(jīng)衍化為傷人、殺人的刑事案件，不同程度的困擾著各級醫(yī)院的管理者，甚至干擾了醫(yī)院的正常次序。給臨床一線的 醫(yī)務人員，帶來了極大的精神壓力。,醫(yī)學資源,3,糾紛已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要課題之一,1 社會文明和進步使患者求醫(yī)的心態(tài)發(fā)生了改變，患者要求等同于賓館、飯店樣的熱情周到服務。2 病人要求工作人員尊重自己的人格、隱私權(quán)、知情權(quán)等。如

2、果醫(yī)療服務中得不到應有的滿足就會引發(fā)醫(yī)患糾紛。3 法制化推進的必然結(jié)果，應用法律武器使性子無保護的意識也不斷增強。當病人及其家屬認為在醫(yī)療工作中其權(quán)益受到侵犯時就會引發(fā)醫(yī)療糾紛。4 醫(yī)療保障制度不利引發(fā)的矛盾，在計劃經(jīng)濟時代，作為提供醫(yī)療服務的供方，有很多方面無法為患者單方解決。,醫(yī)學資源,4,,一、 如何認識醫(yī)療糾紛二、 意外事件的管理三、怎樣預防糾紛的發(fā)生四、重要環(huán)節(jié)的警世五、 防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的措施,醫(yī)學資源,5,一

3、、如何認識醫(yī)療糾紛,醫(yī)療糾紛的分類：醫(yī)療過錯：醫(yī)療責任事故、醫(yī)療技術(shù)事故。醫(yī)療差錯：一般性差錯、嚴重差錯。非醫(yī)療事故：醫(yī)療意外、醫(yī)療并發(fā)癥、病情自然轉(zhuǎn)歸。北京最新統(tǒng)計：醫(yī)療糾紛 三級醫(yī)院占5% 二級醫(yī)院占44% 三級醫(yī)院占6%80%醫(yī)療糾紛予醫(yī)患溝通不到位有關(guān)只有不到20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān),醫(yī)學資源,6,常見醫(yī)院承擔醫(yī)療糾紛的類型,醫(yī)療服務的不到位：消費問題、隱私權(quán)的糾紛；在診療

4、和護理過程中的缺陷；,醫(yī)學資源,7,醫(yī)務人員看糾紛？,全民法律和維權(quán)意識提高；醫(yī)療制度改革，病人費用負擔加重；病人素質(zhì)提高，對醫(yī)院的期望值增高；新聞不負責任炒作，激發(fā)的作用；有一些醫(yī)務人員的責任心不強，對病人的感受考慮的較少；年輕醫(yī)務人員在一些病案處理中經(jīng)驗不足，技術(shù)水平不高，觀察不到位；,醫(yī)學資源,8,,醫(yī)院部門之間管理環(huán)節(jié)上有缺陷；管理者認識：“人非圣賢，孰能無過？”缺乏嚴格管理及嚴厲處罰機制；實習醫(yī)生、護生在學習教育

5、階段，欠缺對法律法規(guī)規(guī)范標準的知識；護士人力資源不足，超負荷工作影響質(zhì)量；醫(yī)學特殊性，個體差異大，醫(yī)學發(fā)展職業(yè)風險；,醫(yī)學資源,9,百姓呼聲、政府關(guān)注、看病難、看病貴：,我們醫(yī)療體制面臨的主要問題表現(xiàn)為普遍的社會心理失衡政府——感到醫(yī)療衛(wèi)生是包袱公民——認為醫(yī)院在賺錢醫(yī)務人員——工作得不到承認 各方面都不滿意。,醫(yī)學資源,10,二、意外事件的管理,1、原則：給病人 盡量減少損失2、上報制度：當事人——護士長/科主任

6、——護理 部/醫(yī)務科3、及時召開分析討論會：護士長/科主任主持4、及時采取補救的應對措施5、密切觀察病人和記錄該病人的病情6、做好溝通、交班記錄，必要時調(diào)整人員班次7、連續(xù)觀察、連續(xù)記錄，隨時報告病人病情變化8、避免擴大影響和增加病人的心理壓力9、當事人下班離院前，寫出書面事情經(jīng)過上交有關(guān)科室10、醫(yī)院組織專家討論,醫(yī)學資源,11,三、怎樣預防糾紛的發(fā)生,發(fā)生糾紛/投訴怎么辦？原則為穩(wěn)定投訴者的情

7、緒，避免矛盾的激化傾聽者態(tài)度誠懇，不急于做否定或肯定的表態(tài)可以冷靜提問，可在交談中步步深入，了解情況，注意因果關(guān)系，尊重對方，體現(xiàn)出較高的素質(zhì)住院病人最好請求病房主治醫(yī)生或護士長出面調(diào)解,醫(yī)學資源,12,糾紛調(diào)解的答辯和準備,法律是維護權(quán)力的（醫(yī)、患雙方）怎樣舉證可提供證據(jù)的資料：記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果報告、同意書、與糾紛相關(guān)的實物、證人證詞、尸體解剖資料各種科技資料、權(quán)威部門的統(tǒng)計數(shù)字、權(quán)威書籍和經(jīng)典醫(yī)學文獻資料、鑒定結(jié)論

8、。,醫(yī)學資源,13,舉證或舉證的準備1,醫(yī)療專業(yè)的特殊性、復雜性、兩個時間段區(qū)分記錄是關(guān)鍵不能抗拒/預見的原因（醫(yī)療事故處理條例三十三）以疾病為基礎(chǔ)論因果關(guān)系,醫(yī)學資源,14,舉證或舉證的準備2,回顧診療護理過程并分析醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系按照操作常規(guī)去做與后果有無因果關(guān)系注意一因多果、一果多因思維分析（主要是疾病復雜性）,醫(yī)學資源,15,舉證或舉證的準備3,提供證據(jù)時注意：對方提出的證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性、合法

9、性盡量留取證據(jù)不要隨意讓他人留取證據(jù)尋求幫助/咨詢?nèi)说目煽啃岳迷簝?nèi)醫(yī)療優(yōu)勢，聽取專家在學術(shù)上意見,醫(yī)學資源,16,舉證或舉證的準備4,證據(jù)的支持相關(guān)專業(yè)?？浦R對提出的問題從醫(yī)學科學的法律角度進行剖析用詞準確，邏輯清楚，明確責任,醫(yī)學資源,17,,文字語文妙用有效溝通是法寶柔韌有鋼例：今日還借300元：陰/陽易混 huan/hai,醫(yī)學資源,18,,團隊精神相互補救，相互補臺相互通氣——提

10、醒保守秘密原則，對工作涉及的一些問題保密，在什么范圍內(nèi)不能公開,醫(yī)學資源,19,四、重要環(huán)節(jié)的警世（一）,急診科： 對護士而言，面對多專業(yè)學科 病人流動性大 危重、復雜情況的病人多 護士工作時間隨機性大,預防措施：1、完善規(guī)章制度，首診負責制落實2、人員配備合理3、護士綜合素質(zhì)要高，注意心理候診時間4、分診技能較高5、急診病人，生命體征觀察并記錄6、協(xié)調(diào)的溝通渠道7、各種必備儀器，搶救物品等功能正常,醫(yī)學

11、資源,20,警世（二）,工作流程小兒科：病人住院、出院老年病人防骨折，老年病人出院轉(zhuǎn)送病人注意：推送病人中問題術(shù)中意外事件給護理帶來的糾紛問題術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)前潛在的因素,醫(yī)學資源,21,警世（三）,用藥時氯化鉀靜脈給藥 胰島素、書寫時劑量、單位符號甘露醇、靜脈給藥時注意 急性腎衰 雙氧水外用濃度 硝酸甘油靜點

12、 有錫紙包裝藥,預防措施1、給藥制度的落實 2、有意識注意藥物的毒副作用 3、聯(lián)合用藥時的交叉反應 4、藥物的禁忌癥 5、藥物之間拮抗劑 6、靜脈給藥的安全性,醫(yī)學資源,22,警世（四）,技術(shù)操作 預防措施神經(jīng)科病人下胃管和鼻鉰 1、護理技術(shù)操作中三大原則 膀胱沖洗的糾紛

13、 2、提高專業(yè)技能、掌握心肺復 蘇技術(shù)，提高復蘇后病人生 活質(zhì)量靜點化療藥

14、 3、有些操作前確定知情同意書 腰穿 4、操作前對病人充分評估,醫(yī)學資源,23,五、防范糾紛發(fā)生的管理措施,1、護理記錄的書寫和管理2、醫(yī)囑的管理3、建立緩解糾紛的管理制度4、護理技術(shù)操作規(guī)范和技能培訓5、強調(diào)人文服務、強調(diào)護理的及時性

15、6、質(zhì)量監(jiān)控：護理病房,醫(yī)學資源,24,護理記錄的管理,病情變化記錄發(fā)生癥狀時間、記錄主訴（癥狀）、體征（護理體檢的原則）：通知醫(yī)生時間、醫(yī)生名、醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑時間、給藥名、劑量等；評價時間、記錄病情有/無好轉(zhuǎn)（本班無時間評價時注明：請下一班觀察）,醫(yī)學資源,25,護理記錄中要求,1、見到檢查結(jié)果（化驗等）只記錄陽性結(jié)果、通知醫(yī)生時間、醫(yī)生名、醫(yī)囑……2、有心電監(jiān)測記錄：監(jiān)測記錄單，必要錄記心電圖放在病歷中3、常規(guī)護理活動表格式觀

16、察,醫(yī)學資源,26,醫(yī)囑系統(tǒng)的管理,醫(yī)囑管理十不執(zhí)行1、醫(yī)囑沒有資質(zhì)醫(yī)生簽字不執(zhí)行2、醫(yī)囑有涂改不執(zhí)行3、醫(yī)囑字跡不清楚不執(zhí)行4、對藥物劑量有疑義不執(zhí)行5、藥物劑量超過毒性反應不執(zhí)行6、醫(yī)囑與病人情況不符不執(zhí)行7、非口頭醫(yī)囑范圍的不是文字醫(yī)囑不執(zhí)行8、對過敏藥物沒有試驗結(jié)果的不執(zhí)行9、醫(yī)囑沒核對不執(zhí)行10、醫(yī)囑醫(yī)生不簽字不執(zhí)行,醫(yī)學資源,27,關(guān)于口頭醫(yī)囑的管理,口頭醫(yī)囑適用范圍⑴在搶救時急需，而不是搶救的過程⑵

17、醫(yī)生在無菌技術(shù)操作，不能寫醫(yī)囑，病人又急需⑶病人突然發(fā)生病情變化，醫(yī)生又不在場，電話醫(yī)囑,醫(yī)學資源,28,口頭醫(yī)囑管理措施,清晰讀出通用名和商品名不能用容量單位而用藥物劑量單位確認復述兩遍，并視給醫(yī)生看后執(zhí)行電話醫(yī)囑要兩人聽接，復述相同再執(zhí)行電話醫(yī)囑護士要記錄號碼、時間、醫(yī)生姓名、藥名、劑量離開現(xiàn)場后補記口頭醫(yī)囑并簽字,醫(yī)學資源,29,口頭醫(yī)囑管理措施,,醫(yī)學資源,30,關(guān)于知情同意,告知病人必要時告知家屬病情、醫(yī)療方案、

18、預期結(jié)果和預計費用高危的治療和操作前病人獲得知情同意在手術(shù)、麻醉、輸血、使用血制品前要簽同意書知情同意書不具有免責的效力——民事責任法律更明確雙方的權(quán)利義務，在診療中盡到了專業(yè)合理的注意義務（這是判斷標準）,醫(yī)學資源,31,關(guān)于醫(yī)療事故管理制度,醫(yī)療事故的處理程序：發(fā)生醫(yī)療事故→立即報告科主任或護士長→報告護理部或醫(yī)務處→作出相關(guān)的記錄→給予建議，必要時報告主管院長防范醫(yī)療事故的重點措施,醫(yī)學資源,32,緩解醫(yī)療糾紛的重點環(huán)

19、節(jié),建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，各項工作使患者滿意，尊重病人個性、尊嚴、知情權(quán)利想到病人的心理所需并做好輔助工作科室人員對此同感、同識、同為盡量化解矛盾（溝通交流）匯集有說服力的資料、數(shù)據(jù)、法規(guī)、規(guī)范控制患者/家屬的情緒，了解目的、底線，采取策略做好每次來訪接待，淡化患者的消極影響,醫(yī)學資源,33,管 理 者 注 意,了解相關(guān)的法律知識：對無執(zhí)照的管理新業(yè)務新技術(shù)的準入管理——倫理委員會審批發(fā)生糾紛的管理程序，盡量協(xié)調(diào)，有質(zhì)量的持

20、續(xù)改進管理加強安全意識的管理，住院安全、治療安全,醫(yī)學資源,34,管理者職能,完善常規(guī)和制度（包括護理病歷管理）嚴格醫(yī)護人事管理教育醫(yī)務人員嚴格自律做好質(zhì)量監(jiān)控及功能運行——評估□糾錯□通報□跟蹤□反饋（持續(xù)改進方案）加強三年規(guī)范化培訓管理，五年人事代理的管理抓繼續(xù)教育的實質(zhì)性問題——不能為了學分而學習,醫(yī)學資源,35,增強法律意識,開展法律培訓：提高法律觀念 增強整體法律素質(zhì)主要負責人了解投訴事件處理：健全規(guī)章制度，修

21、改工作流程，增加工作內(nèi)容，維護合法權(quán)益預防為主的原則：防止問題發(fā)生，防患于未然，防違紀行為發(fā)現(xiàn)問題及時解決，減少爭議和糾紛,醫(yī)學資源,36,管理者抓“四個度”,規(guī)章制度服務態(tài)度技術(shù)程度搶救速度,醫(yī)學資源,37,規(guī)范是法律？法/法規(guī)是為主體提供行為標準的，是普遍性的，明確性的，肯定性的行為標準職業(yè)規(guī)范是在法律的基礎(chǔ)上提出的，是對專業(yè)行為提出的標準，保證不違法和人身安全,,醫(yī)學資源,38,病人的基本權(quán)利,有相同疾病

22、和醫(yī)療需要的患者有權(quán)從整個醫(yī)療機構(gòu)得到質(zhì)量一致的醫(yī)療服務（The same quality of care）——醫(yī)療質(zhì)量一個水準的原則（one level of quality of care）參與醫(yī)療過程與決策獲得知情同意維護尊嚴、自主和隱私兒童、老人、殘疾人要受到適當保護告知所發(fā)生的醫(yī)療費用用病人明白的語言和方式提供信息,醫(yī)學資源,39,病人的義務,義務是一種責任（應做什么，不應做什么）病人的義務：配合診治：詳述病情

23、，聽從醫(yī)囑尊重醫(yī)務人員的人格和勞動遵守醫(yī)院的規(guī)章制度支付醫(yī)療費用支持醫(yī)學科學的發(fā)展（示教、人體試驗、尸解維護健康，養(yǎng)成良好的生活習慣）,醫(yī)學資源,40,修路理論,當一個人在同一個地方出現(xiàn)兩次以上同樣的差錯，或者，兩個以上不同的人在同一個地方出現(xiàn)同一差錯，那一定不是人有問題，而是這條讓他們出差錯的“路”有問題。此時，人作為問題的管理者，最重要的工作不是管人——要求他不要重犯錯誤，而是修“路”。,醫(yī)學資源,41,,如果我們照以前那樣

24、的方式思維，你會發(fā)現(xiàn)，只要這條路有問題，你不在這時出錯，還會有其他人會因它而出錯，今天沒人在這里出差錯，明天還會有。 比如，有一盆花放在路邊某一處，若有兩個人路過時，都不小心碰了它一下，現(xiàn)在，正確的反應是：不是這兩個人走路不小心，而是這盆花不該放在這里或不該這樣子擺放。,醫(yī)學資源,42,,鄧小平同志有一句名言： 好的制度能讓壞人干不了壞事，不好的制度，能讓好人變壞，制度就是路

25、。,醫(yī)學資源,43,如何做到對事不對人？,破門之道：一方面，盡量提升人的素養(yǎng)，不要那么容易被“路障”絆倒：更重要的，立即把“路”修好，讓它不容易絆倒別人只要一發(fā)現(xiàn)有問題，立即“修路”。這樣，就會因為“路”越來越好，而相關(guān)問題也就是越來越少，進步也就是越來越多。管理進步最快的方法之一就是：每次完善一點點，每天進步一點點，每個人每一次都能因不斷修“路”而進步一點點“修路”理論告訴我們，管理者的核心職責是：修路，而不是管理人。,醫(yī)學資