1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書經尿道膀胱頸切開術知情同意書經尿道膀胱頸切開術知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行術。術。如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質量。長期如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質量。長期排尿困難還將導致殘余尿量增多、反復膀胱炎、膀胱結石排尿困難還將導致殘余尿量增多、反復膀胱炎、膀胱結石的發(fā)

2、生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。功能。經尿道膀胱頸切開術是治療經尿道膀胱頸切開術是治療的方法之一，具有創(chuàng)傷的方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點。小、出血少、恢復快的優(yōu)點。手術潛在風險和對策：手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下經尿道膀胱頸切開術可能發(fā)生的風醫(yī)生告知我如下經尿道膀胱頸切開術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術險，有些不常見

3、的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我的醫(yī)生討論。1.1.我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何手術麻醉都存在風險。2.2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹

4、等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。命。3.3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：我理解此手術可能發(fā)生的風險：1111排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造瘺管等；期留置尿管或膀胱造瘺管等；1212術后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱術后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過度活動癥）；過度活動癥）；1313根據患者情況

5、術后可能轉入監(jiān)護病房；根據患者情況術后可能轉入監(jiān)護病房；1414術中可能會使用一次性器械或貴重藥物；術中可能會使用一次性器械或貴重藥物；1515如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。相應處理。4.4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些

6、風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。腦血管意外，甚至死亡。5.5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。響手術效果。特殊風險或主要高危因素：特殊風險或主要高危因素：我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：癥或風險：一旦發(fā)生上述