1、三甲復(fù)評(píng)自查階段資料準(zhǔn)備與要求,目 錄,一、資料準(zhǔn)備二、自查要求,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個(gè)科室領(lǐng)取文件盒10個(gè)，內(nèi)容包括：一、制度類（紅色標(biāo)識(shí)）1、科室管理　?。?）科室介紹及科室人員名冊(cè) （ 2）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡(jiǎn)介　?。?）近3年科室工作計(jì)劃、工作總結(jié) （4）近2年科室排班表2、國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院相關(guān)制度文件、規(guī)定3、本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個(gè)科室領(lǐng)取文件盒10個(gè)

2、，內(nèi)容包括：二、執(zhí)行類（藍(lán)色標(biāo)識(shí)）1、各種記錄（1）各種會(huì)議記錄、討論記錄；（2）各種設(shè)備使用維護(hù)保養(yǎng)記錄。,資料準(zhǔn)備,二、執(zhí)行類（藍(lán)色標(biāo)識(shí)）2、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理：內(nèi)容包括（1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組及相應(yīng)職責(zé)、科室醫(yī)療質(zhì)量每月自查情況、院級(jí)督查及分析整改資料）、危急值執(zhí)行情況相關(guān)資料；（2）意外（不良）事件記錄、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及投訴管理記錄；（3）臨床路徑與單病種管理記錄；（4）出院隨訪記錄（對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題記錄、分

3、析整改資料）；（5）新技術(shù)新項(xiàng)目相關(guān)資料（近3-5年）；（6）非計(jì)劃再手術(shù)資料、住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理資料。（7）急危重癥管理、手術(shù)質(zhì)量管理 （手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個(gè)科室領(lǐng)取文件盒10個(gè)，內(nèi)容包括：三、知曉類（綠色標(biāo)識(shí)）1、各種培訓(xùn)記錄2、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)）3、各級(jí)人員崗位職責(zé)4、各類預(yù)案（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)）,資料準(zhǔn)備,,資料分類藥事管理、護(hù)理管理、院

4、感管理、科教繼教均按要求單項(xiàng)立盒。,資料準(zhǔn)備,,1、科室管理、新技術(shù)新項(xiàng)目管理2、相關(guān)制度、診療常規(guī)、操作流程,三甲復(fù)評(píng)資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,,3、各種記錄（會(huì)議、病例討論、三級(jí)查房、每月質(zhì)量自查分析整改資料）4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）投訴、不良事件管理5、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（二）出院隨訪、非計(jì)劃再手術(shù)、超30天住院管理6、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（三）急危重癥、手術(shù)質(zhì)量管理7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（四）臨床路徑、單病

5、種、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)管理8、藥事管理 9、護(hù)理管理10、院感管理11、科研教學(xué)、繼續(xù)教育12、設(shè)備安全、使用維護(hù)保養(yǎng),三甲復(fù)評(píng)資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,,13、各類預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)及各類培訓(xùn)資料14、崗位職責(zé)、人員職責(zé),三甲復(fù)評(píng)資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,重點(diǎn)工作,病案質(zhì)量管理,圍手術(shù)期管理,不良事件管理,抗菌藥物管理,醫(yī)療投訴管理,臨床路徑管理,危急值,單病種,資料準(zhǔn)備,（一）為減輕臨床醫(yī)技科室工作壓力、資源共

6、享、提高效率，檔案盒目錄中提到的各項(xiàng)規(guī)章制度（公共部分），由各職能部門整理修訂，交由三甲辦統(tǒng)一歸類下發(fā)。（二）涉及各科室本專業(yè)的規(guī)章制度，由各科室自行制定，并交三甲辦（電子版），統(tǒng)一存檔。,資料準(zhǔn)備,注意手寫資料整理收集,1 病例討論 2 三級(jí)查房記錄 3 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 4 藥物不良反應(yīng)管理記錄 5 輸血不良反應(yīng)記

7、錄 6 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理培訓(xùn) 7 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理管理改進(jìn)記錄（體現(xiàn)PDCA)8 出院患者隨訪記錄 9 醫(yī)療不良事件上報(bào)及分析10 投訴記錄 11 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本（體現(xiàn)PDCA)12 病歷質(zhì)量培訓(xùn)記錄,資料準(zhǔn)備,13 臨床路徑變異退出登記本14 臨床路徑變異分析討論記錄本（PDCA)15 臨床路徑培訓(xùn)記錄16 單病種質(zhì)量控制培訓(xùn)記錄17 教學(xué)相關(guān)文字材料（入科培訓(xùn)、

8、出科考試等）18 質(zhì)控日志19 某些科室特有材料,資料準(zhǔn)備,注意手寫資料整理收集,自查要求,,1、本次自查主要是查問(wèn)題，一定要實(shí)事求是，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行自查，一條一條自查到位；2、自查過(guò)程中請(qǐng)將不達(dá)標(biāo)原因注明清楚，并寫明是醫(yī)院層面問(wèn)題還是科室層面的，便于醫(yī)院三甲數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和后面的整改；3、自查過(guò)程中注意與科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及各位同事的溝通和協(xié)調(diào)，在自查中培訓(xùn)，建立PDCA管理機(jī)制；4、自查資料一定請(qǐng)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名，并組

9、織科室討論列出整改措施，責(zé)任到人；,1、請(qǐng)各位加入QQ群參與討論溝通，并注明科室及改用真名，QQ群號(hào)：272438897?？剖覂?nèi)審員請(qǐng)將手機(jī)長(zhǎng)號(hào)碼寫上，便于短信通知；2、有問(wèn)題時(shí)多相互交流，三甲辦可以專門上科室溝通；3、10天內(nèi)完成第一輪自查；4、遵循循序漸進(jìn)原則，逐條落實(shí)；5、凡是要求上報(bào)的資料統(tǒng)一發(fā)送電子版至三甲專用QQ郵箱：zxyysjfp@126.com，密碼：sjfp1236、歡迎大家到院報(bào)上投稿，寫點(diǎn)三甲復(fù)評(píng)的經(jīng)驗(yàn)