1、病毒性腦炎的診治,番禺區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科譚少華,.,1,腦炎 Encephalitis:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受病原生物侵害產(chǎn)生的炎性病理過程,腦病 Encephalopathy：非生物原致病因子造成腦彌漫性損傷,.,2,1.1 病毒性腦炎的定義,是指由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。,.,3,1.2 引起病毒性腦炎的病毒,據(jù)報道有100多種病毒(V)可引起腦炎病變。國內(nèi)報道中，已較普遍可以鑒定的病毒以腸道V最多.一些V在某些地區(qū)

2、和季節(jié)可造成小流行。,.,4,1.3 病原學(xué)研究進(jìn)展,據(jù)近年國外及國內(nèi)的報道，在病腦中，尤其重癥病腦由皰疹病毒所致者占相當(dāng)比例。其中單純瘡疹腦炎（herpes simplex virus encephalitis，簡稱HSE）是非流行性腦炎中最常見類型，占所有腦炎的2%～19%。在美國推測HSE的發(fā)病率為 l～2例/100萬人口，病死率為40%～70%，因此值得重視。,.,5,2 致病機(jī)制,正常情況下CNS的血腦屏障(BBB)可阻止

3、外源性抗原入侵。CNS不含淋巴組織、巨噬細(xì)胞和潛在的免疫活性細(xì)胞，即使外源性抗原人侵，其免疫應(yīng)答能力也很低。,.,6,2.1.病毒誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,許多V通過誘導(dǎo)凋亡殺傷感染的細(xì)胞。有幾種潛在的機(jī)制。某些V特異性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A單獨足以誘導(dǎo)凋亡的細(xì)胞死亡。 某些V是由T細(xì)胞參與完成。例如，HIV-ITat蛋白上調(diào)T細(xì)胞中Fas L表達(dá)并使T細(xì)胞對凋亡敏感化。,.,7,2.2 病毒感染誘導(dǎo)C

4、NS的免疫應(yīng)答,活化的T細(xì)胞進(jìn)入CNS并與局部的抗原遞呈細(xì)胞相互作用后，產(chǎn)生細(xì)胞因子將使炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。,.,8,發(fā)病機(jī)制小結(jié),細(xì)菌病毒真菌寄生蟲,感染,直接損害,炎性反應(yīng),免疫反應(yīng),,,,,形成包涵體,,脫髓鞘,出血、吸收、液化,,,,,細(xì)胞腫脹、壞死,.,9,3 病理,腦膜和(或)腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞侵潤。炎癥細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變彌漫分布（單

5、純皰疹病毒 顳葉病變）,.,10,HSE感染病理解剖,.,11,HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵體,.,12,3 臨床表現(xiàn),由于受累腦區(qū)不同 不同的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征,,.,13,額葉皮層運動區(qū),反復(fù)驚厥發(fā)作(全部性或局灶性強(qiáng)直-陣攣或陣攣性發(fā)作、肌陣攣)，伴或不伴發(fā)熱額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)精神情緒異常：躁狂、幻覺、失語、定向力、計算力與記憶力障礙，伴發(fā)熱或無熱,.,14,其 他：偏癱、單癱、四肢癱或

6、各種不自主運動。病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。病程大多2-3周，多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。,.,15,臨床表現(xiàn)小結(jié),流行/ 散發(fā)前驅(qū)癥狀：發(fā)熱彌散/局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)壓增高癇性發(fā)作精神癥狀腦膜刺激癥,.,16,4 腦脊液檢查,病腦CSF的異常通常包括單核細(xì)胞數(shù)量增加和蛋白水平正?；蛏?，早期可能以多核細(xì)胞升高為主，但數(shù)小時后就會被單核細(xì)胞代替，糖和氯化物含量正常。應(yīng)注意到腦

7、炎病情的程度和CSF檢測并非是一致的關(guān)系。大約70％病腦患者的CSF表現(xiàn)正常或輕微異常，而仍有3％～5％的嚴(yán)重感染者CSF完全正常。HSE患兒的CSF檢查在初起病時可正常，在起病后2～3日異常率可達(dá)90%～97%，故必要時應(yīng)復(fù)查。少數(shù)可能維持正常；部分病例腦脊液蛋白質(zhì)含量于感染期呈漸進(jìn)性增高。,.,17,4 腦脊液檢查,CSF培養(yǎng)對于V分離作用甚微，但直接V抗體測定和核酸分析可提供快速、特異的診斷。而HSE患兒和成人則很少從CSF

8、中發(fā)現(xiàn)V。在大多數(shù)情況下，CSF抗體檢測的診斷意義不大，除非做到連續(xù)多次檢測。在對急性期和恢復(fù)期血清的常規(guī)檢測中發(fā)現(xiàn)，不管是血清轉(zhuǎn)化還是血清滴度變化對于指導(dǎo)病腦的治療并無實際意義，但對于某些感染（如蟲媒病毒腦炎）的回顧性診斷仍是有用的。,.,18,4 腦脊液檢查,據(jù)報道應(yīng)用ELISA及熒光免疫法在CSF中檢得HSV抗原，特異性較高。此外免疫酶點技術(shù)也可能具較高敏感度。相當(dāng)多的研究報道在HSV患者的CSF中產(chǎn)生特異的抗HSV抗體，但

9、抗體增高多在病程第2周。25%HSV原發(fā)感染在疾病一至幾周后血清抗體可為陽性，有利于HSE的回顧性診斷，如CSF中特異性IgM抗體陽性則可早期確診。以上免疫診斷技術(shù)也已用于對其他病腦的早期診斷。,.,19,.,20,5 腦電圖,病腦時EEG常有雙側(cè)彌漫性慢波異常，也可有不規(guī)則慢活動，尖波和各種棘波。EEG表現(xiàn)有異常并有局灶性改變，可能是兒童HSE最早的，有定位意義的實驗室檢查。,.,21,.,22,6 影像學(xué)改變,CT掃描在病腦輕癥

10、或早期可無異常，重癥者影象學(xué)改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y性表現(xiàn)，如腦水腫、低密度改變等。HSE患兒可在顳區(qū)表現(xiàn)低密度改變，經(jīng)注造影劑后可有增強(qiáng)，占位效應(yīng)，或有水腫和出血表現(xiàn)。,.,23,病毒性腦炎CT,,.,24,病毒性腦炎MRI-T2,,.,25,7 腦活檢,據(jù)國外報道，腦活檢仍被認(rèn)為是唯一臨床可行的快速診斷方法，并認(rèn)為腦活檢的并發(fā)癥（如出血等）并不太多（2%）。由于取材部位和時間的原因，4%腦活檢可能有假陰性結(jié)果，故陰性者不能完全除外病

11、腦，尤其是HSE。腦組織可作病毒分離和電鏡檢查，找到細(xì)胞核內(nèi)包涵體可助確診。但以腦活檢來用作診斷，目前尚未被普遍接受。,.,26,8 治療,全身支持治療 ——對昏迷患者尤為重要 維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡。 生理需要量： 鉀：3.0g 氯化鈉：4.5g 熱量：25-30 Kcal/Kg（休息）,.,27,8 治療,保護(hù)呼吸道通暢。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染。恢復(fù)期

12、理療、按摩、針灸等輔助肢體功能恢復(fù)。,.,28,8 治療,控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。 速尿、甘露醇、甘油果糖?？刂瞥榇ぐl(fā)作及精神行為異常。 口服、肌注、靜脈。,.,29,8 治療,抗病毒藥物 近些年來，隨著抗病毒藥物的研究不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或正在研制能識別宿主細(xì)胞和特異病毒的藥物，可作用于病毒在細(xì)胞內(nèi)吸附、穿入和脫殼、病毒基因和蛋白復(fù)

13、制、裝配和釋放的不同階段。,.,30,抗病毒藥物,1.阿糖腺苷(Ara-A)　 系廣譜抗病毒藥物，能抑制病毒DNA合成，易通過血腦屏障，主要用于HSV、水痘、巨細(xì)胞病毒性腦炎等，劑量每日5～15mg/kg，加入5%葡萄糖稀釋(<0.4mg/ml)，靜脈緩慢滴入(<30滴/分)，維持12h滴完，療程10～14天。2.阿糖胞苷(Ara-C)　 其作用及應(yīng)用同Ara-A，主要用于HSE，劑量3～4mg/kg。

14、,.,31,抗病毒藥物,3.無環(huán)鳥苷(ACV，阿昔洛韋)　 廣譜抗V藥物，能導(dǎo)致病毒DNA鏈的中斷，達(dá)到抑制病毒繁殖的目的。對HSV的作用為Ara-A的160倍，對水痘V也有一定抑制作用。是目前公認(rèn)的最有希望的抗HSV藥物。易通過BBB，對機(jī)體毒性亦較低。 20～30mg/kg/d，加入GS或NS 100ml ivgtt(1h)，q8h，療程7～10天。 HS

15、E病死率為40%～70%，在使用ACV后，病死率降為16%～28%。,.,32,抗病毒藥物,4.更昔洛韋（GCV） 是ACV的衍物，能對抗所有的皰疹V，對CMV有強(qiáng)抑制作用，GCV具有ACV所沒有的5’羥基，能競爭性抑制三磷酸鳥苷摻入宿主和V的DNA中，從而抑制CMV-DNA的合成。 體外及動物實驗中的GCV抑制V作用較ACV強(qiáng)25～100倍。,.,33,抗病毒藥物,5.脫氧無環(huán)鳥苷(DCV)　 為ACV

16、的前體藥，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成ACV作用。 治療劑量的ACV和DCV，對正常細(xì)胞無影響。,.,34,抗病毒藥物,6.病毒唑(RBV)，雖為廣譜抗V藥，因進(jìn)入CSF甚少，主要用于呼吸道病毒感染，7.金剛烷胺雖在CSF中達(dá)一定濃度，但應(yīng)用范圍有限，主要預(yù)防和治療流感V，故在病腦中應(yīng)用很少。,.,35,激素治療,激素在病毒感染的使用一直留存爭論： 一方面，激素可抑制干擾素和抗體生成，因此認(rèn)為激素易致V感染擴(kuò)散對機(jī)體不利，同時激素

17、的免疫抑制作用又不利于機(jī)體的防御功能，并可能引起繼發(fā)的細(xì)菌感染，給治療帶來困難； 另一方面，激素減輕腦水腫療效確切，顱內(nèi)高壓時，其降壓作用大大增強(qiáng)，其作用機(jī)制在于激素減輕炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障，消除腦水腫，故認(rèn)為激素對病毒感染有益無害。,.,36,其他治療,有報告使用鈣離子阻滯劑如尼莫地平或西比靈治療重癥腦炎。上述藥物選擇性阻滯缺血炎癥區(qū)病理狀態(tài)下鈣離子超載，而不影響正常細(xì)胞鈣平衡