1、如何應(yīng)對三甲復(fù)審,濟南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 李云,內(nèi)容,2011三甲復(fù)審細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)三甲復(fù)審的檢查方法及分組科室如何準(zhǔn)備復(fù)審體會及迎評技巧,,,解讀《評審細(xì)則》其實就是----5W1H：（1）Why—為什么干這件事？（目的）； （2）What—怎么回事？（對象）； （3）Where—在什么地方執(zhí)行？（地點）； （4）When—什么時間執(zhí)行完成？（時間）； （

2、5）Who—由誰執(zhí)行？（人員）； （6）How—怎樣執(zhí)行？采取哪些有效措施？（方法）。,如何解讀評審細(xì)節(jié),2011三甲復(fù)審細(xì)則分布,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì),綜合醫(yī)院核心條款通過標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：六部分,第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)管理第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理,,與醫(yī)療密

3、切有關(guān)的內(nèi)容,,,,,,,,兩大部分,,三甲復(fù)審的檢查方法,追蹤檢查法檔案檢查人員訪談暗訪,評審方法,追蹤檢查法,評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,,,,,,,,,,評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制,從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性,復(fù)審的檢查分組,綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為： 1.管理組 2.醫(yī)療組

4、3.護理組,,,,質(zhì)量控制方法,PDCA（戴明環(huán)）,CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）,QCC（品管圈）,PDCA 循環(huán),,,P（Plan）-- 計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）-- 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）-- 檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題； A（Action）-- 行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,管理組檢查內(nèi)容,質(zhì)量改進環(huán)境安全設(shè)

5、備安全 消防安全感染控制人力資源 培訓(xùn)與教育溝通與交流信息管理,醫(yī)療組,評估病歷患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托診斷服務(wù)，診療方案的選擇性改進計劃執(zhí)行的成效交接班會診制度的執(zhí)行營養(yǎng)評估、方案,護理組

6、,設(shè)備安全化療療法藥品管理病人及家屬宣教感染控制病人安全病人身份識別,追蹤方法學(xué),追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。

7、,追蹤方法分類,1、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)量改進 環(huán)境

8、安全 設(shè)備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）,,訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管,評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度,人事管理部門,,后勤部門,評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等,信息管理部門,訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員,評價要點：質(zhì)量管

9、理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價,訪談人員：部門主管和職工,評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。,訪談人員：部門主管和相關(guān)人員,評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理,病區(qū),訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬,評價要點：醫(yī)

10、療安全，院內(nèi)感染病歷質(zhì)量，三級查房等,訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員,,評價者,,,質(zhì)量管理部門,,管理組追蹤地圖,,,醫(yī)院管理,21/52,評價者,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士,評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理,評價要點：蘇醒,訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬,評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通

11、，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等,評價要點：高值耗材的管理,ICU、CCU,訪談人員：麻醉師、患者家屬,訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬、護工,評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等,,,評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士,,手術(shù)室,評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等,訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、

12、麻醉師、護士、患者家屬,評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等,,,,,醫(yī)技科室,病區(qū),訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬,藥劑科,訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬,,麻醉科,,導(dǎo)管室（可選）,門診或急診入院,醫(yī)療組追蹤地圖,訪談人員：患者和家屬護士,評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應(yīng)急管理,,,供應(yīng)室,評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，應(yīng)急管理,,訪談人員：護士,

13、評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員：護士，清潔工,評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員：護士，醫(yī)師護士長,評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員,訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬,評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置,,門診或急診入院,,評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)

14、急流程，患者身份識別，病情評估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師,,手術(shù)室,評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護,訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評價者,,病區(qū),治療室,污物間,護士站及走廊,護理組追蹤地圖,,追蹤哪些病人？,前五位疾病診斷病人病情比較復(fù)雜或正在搶救的病人與相關(guān)科室有醫(yī)療糾紛的病人（醫(yī)務(wù)處逆向）當(dāng)日或隔日出院的病人接受跨

15、專業(yè)治療的病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價，如醫(yī)院感染辦的院感記錄）需門診追蹤治療的病人,追蹤的重點環(huán)節(jié),住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預(yù)防控制工作人員在環(huán)境安全上之職責(zé)營養(yǎng)評估、疼痛評估、康復(fù)評估、病人健康宣教醫(yī)療儀器設(shè)備之維護由合格人員負(fù)責(zé)對工作人員訪談對病人或家屬訪談,科室如何準(zhǔn)備,了解復(fù)審的方法認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則找出與自己科室相關(guān)的條款，尤其是核心條

16、款針對條款要求準(zhǔn)備資料按條款要求制定自己科室相關(guān)制度，并要落實制定本科室相關(guān)疾病的診療規(guī)范、操作規(guī)范,科室重點資料,與本科室相關(guān)的高風(fēng)險操作、手術(shù)的授權(quán)與管理科室的質(zhì)控計劃、落實抗生素的規(guī)范使用運行病歷的質(zhì)控院內(nèi)感染的控制情況醫(yī)療儀器的維護、保養(yǎng)、操作不良事件的管理科室危急值的管理高危藥品的管理按照第七章統(tǒng)計指標(biāo)進行科室質(zhì)控,科室主任重點關(guān)注,,,,,,,,,三級查房制度落實,醫(yī)療文書書寫質(zhì)量,重癥病人病情與

17、風(fēng)險評估,“危急值”處理與工作流程,診療活動查對制度,醫(yī)療技術(shù)安全,,,,,,,,,,核心條款,,科室主任重點關(guān)注,,,課件,培訓(xùn)內(nèi)容,三基訓(xùn)練,參加人員,培訓(xùn)計劃,,,,培訓(xùn)記錄,考核,提問,試卷,匯總考核,操作,課件聽課人員記錄,,科室主任重點關(guān)注,,,效果評價,質(zhì)控組計劃,質(zhì)控實施記錄,安全管理 與質(zhì)量控制,質(zhì)控小組,,,,定期分析討論,安全與質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計,年度質(zhì)控管理目標(biāo),改進措施,存在問題,質(zhì)控組職責(zé),質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),重

18、癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配

19、檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相

20、關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求,復(fù)審體會,團結(jié)醫(yī)療人員內(nèi)部、護理人員內(nèi)部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間臨床科室與后勤保障部門之間,復(fù)審體會,謙虛不要低估任何評審專家的水平虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理持續(xù)改進，面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提寶貴意見，我們好持續(xù)改進,復(fù)審體會,嚴(yán)謹(jǐn)日常工作

21、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真仔細(xì)、一絲不茍需提供的材料應(yīng)真實、詳實。一時不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評審專家對于專家的問題解答，如無把握，應(yīng)由最權(quán)威的部門和人員解釋,復(fù)審體會,運行病歷重中之重評審前應(yīng)全面梳理檢查評審期間保持病歷質(zhì)量,復(fù)審體會,科室及護理單元負(fù)責(zé)人要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的

22、理念。充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的不足，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應(yīng)虛心接受，再請教（讓他們感到被尊重，同時又應(yīng)平等的交流，或許在交流中增加了解釋的機會和有可能展現(xiàn)我們的亮點），可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補充。尤其不要當(dāng)著專家的面，批評你的下級,復(fù)審體會,患者評審前應(yīng)對所有本科室患者進行全面的訪談和培訓(xùn)，加強相關(guān)內(nèi)容的了解，如分管醫(yī)護人員情況、疾病情況、知情同意、診療方案的選擇、授權(quán)委托等,復(fù)審體會,

23、應(yīng)急預(yù)案及演練 火災(zāi)預(yù)案 停電預(yù)案 停氧預(yù)案計算機系統(tǒng)故障醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)案,,,,,熱情有禮貌、自信鎮(zhèn)靜只回答被問問題，并說你知道的，不畫蛇添足,不清楚時可再請檢查 者復(fù)述一遍 尋求可以幫助的方式 文件、計算機或筆記,在專家面前不說和同 事意見不一的答案員工不要躲避專家， 多人在場可以相互幫助,與專家意見不一 時，要虛心接受 切勿強詞奪理,迎評技巧,訪談或回答問題,,,,全院職工要求掌握