1、調(diào)研課題病歷在診療過(guò)程中的重要性前不久有幸在朝陽(yáng)衛(wèi)生局聽(tīng)了一堂關(guān)于“醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理原則與技巧”的講座，其中多次提到中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)侵權(quán)責(zé)任法）及其相關(guān)內(nèi)容。對(duì)我來(lái)說(shuō)第一次聽(tīng)到這個(gè)名詞，之后查閱了關(guān)于醫(yī)療損害部分的相關(guān)內(nèi)容，其中多處提到了病案文書(shū)的重要性。在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛不斷的形勢(shì)下，對(duì)于醫(yī)療事故爭(zhēng)議，不論是行政處理，還是司法解決，病歷都是重要證據(jù)。一、侵權(quán)責(zé)任法從第七章第54條到64條用11

2、個(gè)條文專(zhuān)門(mén)規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。”“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。這條規(guī)定首次以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)。但應(yīng)該注意的是在告知

3、的同時(shí)，應(yīng)有書(shū)面的記錄并取得患者或近親屬的書(shū)面同意。這樣在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠盡可能的降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)常有危重病人或診斷不明的患者需都應(yīng)該在患者的病例中有記載，病例的書(shū)寫(xiě)應(yīng)該是及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記病歷，但絕對(duì)不得涂改病歷。病歷是患者病情發(fā)展的真實(shí)記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷，在醫(yī)療事故中，只要認(rèn)定有修改病歷，不管有沒(méi)有過(guò)失，都將認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任

4、。三、總結(jié)分析：通過(guò)以上法律條文，我們可以看出在醫(yī)療行為中寫(xiě)一份合格的、完整的病歷是多么重要。這不僅可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，還可以表現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)程度，同時(shí)能夠降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在參與了本院病案管理工作兩年來(lái)，總結(jié)我院病歷也有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，從經(jīng)常不記載病歷，病歷書(shū)寫(xiě)潦草，涂改，病歷書(shū)寫(xiě)不完整等，到目前采用電子病歷。實(shí)行電子病歷后，必須輸入病歷才能結(jié)束診治過(guò)程。從而做到每次診斷都能有病歷記錄。同樣在使用電子病歷的過(guò)程中也暴露了