1、輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科劉宇軍,1,,在過(guò)去的20年中，輸尿管鏡的應(yīng)用發(fā)生了引人矚目的變化，得益于內(nèi)鏡的小型化，視覺(jué)系統(tǒng)和輔助設(shè)備的強(qiáng)化指征大幅放寬：除了全身性問(wèn)題，如不能耐受麻醉、未治療的尿路感染，幾乎沒(méi)有任何禁忌證（EAU指南）包括－輸尿管鏡手術(shù)（URS） 逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）,輸尿管鏡應(yīng)用范圍,診斷：不明原因的肉眼血尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，膀胱鏡正常IVP或RGP充盈缺損上尿路TCC術(shù)

2、后隨訪,輸尿管鏡應(yīng)用范圍,治療：腎、輸尿管結(jié)石輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)UPJO內(nèi)切開(kāi)腎內(nèi)結(jié)構(gòu)狹窄低分級(jí)的上尿路腫瘤切除拔除移位的輸尿管導(dǎo)管,治療：7.腎內(nèi)出血（如動(dòng)靜脈畸形）8.PCNL術(shù)中軟鏡輔助逆行腎造瘺9.腎盂旁囊腫內(nèi)引流,,總的并發(fā)癥率在逐步減少,以結(jié)石為例－1988年： 通過(guò)和操作失敗17％， 輸尿管損傷4％， 術(shù)后并發(fā)癥 9％2006年：總并發(fā)癥率1.9%,術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥,一. 輸尿管

3、損傷： ☆出血 ☆粘膜撕裂 ☆假道 ☆ 穿孔 ☆套疊撕脫二. 鄰近臟器損傷三. 器械失靈：失功、損壞,1.輸尿管出血,發(fā)生率：少量出血0～2.1%； 長(zhǎng)時(shí)間出血0～1%； 需要輸血較少見(jiàn),影響：視野，但通常能順利完成手術(shù) 嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間出血：發(fā)生在UTCC，輸尿管狹窄、UPJO、抗凝藥物,,嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間出血：停止手術(shù)

4、，留置雙J管，多數(shù)足夠超選栓塞止血腹腔鏡/開(kāi)放修補(bǔ)：極少需要，好發(fā)髂血管段、UPJ段,2. 輸尿管粘膜撕裂,原因：能量源損傷、器械損傷、結(jié)石運(yùn)動(dòng)影響：局部管壁薄弱，碎石塊嵌入粘膜下，造成結(jié)石肉芽腫或局部狹窄處理： （1）避免接觸和繼續(xù)損傷粘膜，將殘留的結(jié)石移動(dòng)到上方光滑部位，繼續(xù)碎石或移除之。 （2）盡量清除撕裂口上方全部碎石 （3）留置雙J管。,3.假道形成,發(fā)生率：0.4~0.9%原因：導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻部位、扭曲的輸尿

5、管、嵌頓結(jié)石部位；暴力操作常見(jiàn)部位：壁間段、梗阻扭曲處處理：確認(rèn)導(dǎo)絲放入腎盂，留置雙J管，一般2周自愈,,4.輸尿管穿孔,發(fā)生率：≤2％處理： （1）原則 — 充分引流集合系統(tǒng)： ★留置雙J管 ★大的穿孔：雙J管＋經(jīng)皮腎造瘺 （2）抗感染 （3）更嚴(yán)重?fù)p傷，尿囊腫 — 需要腹腔鏡或開(kāi)放修補(bǔ),,輸尿管穿孔的恢復(fù)時(shí)間： 一般認(rèn)為，2周后可再次內(nèi)鏡手術(shù),5. 輸尿管套疊和撕脫,原因

6、： 輸尿管狹窄勉強(qiáng)進(jìn)鏡 裝入結(jié)石的套石籃直徑大于輸尿管管徑 暴力操作 輸尿管痙攣 封堵器使用不當(dāng)好發(fā)部位：下1/3段,輸尿管撕脫危險(xiǎn)因素,中老年女性剖腹產(chǎn)（2次以上）反復(fù)多次ESWL無(wú)效的中上段結(jié)石（局部狹窄、炎癥息肉）既往URS史輸尿管直徑過(guò)細(xì)冒險(xiǎn)進(jìn)鏡或退鏡,輸尿管撕脫－重在預(yù)防,退鏡時(shí)的手感，密切觀察管腔和粘膜情況發(fā)現(xiàn)斷裂，立即開(kāi)放手術(shù)取鏡＋修補(bǔ)，嚴(yán)防撕脫發(fā)生抱鏡：（1）改全麻＋充分肌

7、松（2）排出腎盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，數(shù)分鐘后，輕柔搖動(dòng)輸尿管鏡（3）如不成功，術(shù)中談話，中轉(zhuǎn)開(kāi)放,,輸尿管過(guò)細(xì)者，不要勉強(qiáng)通過(guò)器械，可留置支架管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管2周以上，再試。充分的麻醉和肌松是手術(shù)安全的保證。 …… ……,輸尿管套疊和撕脫處理,（1）一旦發(fā)生，立即修補(bǔ)＋經(jīng)皮腎造瘺。 無(wú)法一期修補(bǔ)，適當(dāng)固定上下殘端；保持輸尿管濕潤(rùn)，可以回納到膀胱浸泡到尿液里,輸尿管套疊和撕脫處理：,（2）近段：直接修復(fù)，如已

8、無(wú)血供，需回腸代輸尿管/自體腎移植（3）中段：直接修復(fù)/輸尿管膀胱吻合（4）遠(yuǎn)段：輸尿管膀胱吻合/輸尿管－輸尿管吻合（5）極為罕見(jiàn)的情況需要腎切除,長(zhǎng)段的缺損或毀損,1. 螺旋型膀胱壁瓣輸尿管再植：膀胱容量足夠基底部寬大，保證血供膀胱適當(dāng)懸吊（固定在腰大肌），減少吻合張力膀胱瓣最長(zhǎng)甚至可做到UPJ處？,長(zhǎng)段的缺損或毀損,2.腸代輸尿管：尿路感染問(wèn)題：北醫(yī)大17例，中位隨訪2年，無(wú)嚴(yán)重感染右邊如何取腸，維持腸道順蠕動(dòng)腸

9、道是否需要縮窄？取那一段、多長(zhǎng)比較好？,長(zhǎng)段的缺損或毀損,3.自體腎移植： 近腎盂輸尿管斷裂病長(zhǎng)段損傷,輸尿管套疊和撕脫處理：,4. 原位輸尿管復(fù)位：漿膜層完整，血供未損逆行回復(fù)后與腎盂吻合＋大網(wǎng)膜覆蓋＋腎造瘺＋DJ管長(zhǎng)時(shí)間留置軟鏡檢查輸尿管血供良好，拔DJ后CTU或順行造影通暢，再拔造瘺管,術(shù)后早期并發(fā)癥,一、感染,預(yù)防：術(shù)前尿培養(yǎng)須陰性。圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素減輕集合系統(tǒng)壓力，減少腎盂－靜脈返流，腎盂－淋巴返流，減

10、少菌血癥：（1）導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂開(kāi)始應(yīng)用利尿劑（2）只使用重力自然沖洗（≤60cmH2O）（3）頻繁吸引或減壓減少/避免能量相關(guān)的腎損傷,術(shù)中灌注液壓力相關(guān)并發(fā)癥,手壓灌注可產(chǎn)生> 100 mm Hg的腎內(nèi)壓力： 可引起腎盂－靜脈、腎盂－淋巴反流，可能導(dǎo)致菌血癥、敗血癥高壓可增加液體吸收： 135 mL/ h 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂，水中毒；心臟負(fù)荷大,,關(guān)于術(shù)前使用抗生素,EUA 指南：建議術(shù)前給予預(yù)防性

11、單一劑量抗生素即使預(yù)防性使用抗生素，輸尿管鏡術(shù)后尿路感染發(fā)生率4% ～25% 對(duì)于無(wú)合并癥的輸尿管下段結(jié)石，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是不必要的,關(guān)于術(shù)前使用抗生素,高危病人必須使用抗生素 ： —嚴(yán)重的合并癥 —糖尿病 —術(shù)前留置支架管、導(dǎo)尿管、腎造瘺管者 —心臟瓣膜病，有雜音,二、液體外滲,原因：（1）輸尿管穿孔（2）術(shù)中灌注壓過(guò)高（3）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生部位： 腎周、腹膜后、盆腔危害：（1）疼痛

12、（2）腹脹、腸梗阻（3）發(fā)熱、菌血癥敗血癥（4）尿囊腫/ 血腫（5）輸尿管腎盂周圍、腎周粘連，尿路梗阻，再次手術(shù)或治療結(jié)石困難,,液體外滲的預(yù)防和治療：（1）發(fā)現(xiàn)穿孔和液體外滲，立即終止操作（2）留置雙J管2～4周，待水腫吸收和穿孔愈合（3）解痙止痛、抗感染（4）如出現(xiàn)感染或菌血癥等征象，應(yīng)及時(shí)引流尿囊腫或腎盂穿刺造瘺,晚期并發(fā)癥,輸尿管狹窄,發(fā)生率：0.2~1.4%主要原因：各種術(shù)中輸尿管損傷治療：（1）明確狹窄的

13、部位和長(zhǎng)度： 內(nèi)鏡檢查？ CTU/MRU ？ 順行或逆行造影？,★,輸尿管狹窄,（2）＜1cm的短段狹窄：內(nèi)鏡下冷刀切開(kāi)、球囊擴(kuò)張，＋置管；激光切開(kāi)？（3）長(zhǎng)段狹窄：腹腔鏡/開(kāi)放手術(shù)治療,防患于未然，是管理并發(fā)癥的最佳措施,一、患者的選擇:腎結(jié)石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的結(jié)石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ES

14、WL輸尿管長(zhǎng)段狹窄（＞1cm）、巨大腎積水者，慎用URS/RIRS術(shù),,,輸尿管鏡代替ESWL？,在沒(méi)有ESWL的中心， 一些復(fù)雜性結(jié)石可以選擇性的應(yīng)用輸尿管鏡碎石技術(shù),Inmaculada Fernandez, Guillermo Celada, Ricardo Brime, et al. Madrid, Spain,,更傾向于輸尿管鏡碎石的病例,ESWL治療失敗堅(jiān)硬的結(jié)石 (一水草酸鈣，胱氨酸，透鈣磷石)肥胖病 (超過(guò)碎石

15、機(jī)的聚焦極限)出血體制，或停止抗凝藥物不安全者多發(fā)近段輸尿管結(jié)石結(jié)石 >1 cm (ESWL 成功率降低)透光結(jié)石職業(yè)因素：飛行員，公交駕駛員,治療≥2cm的復(fù)雜腎結(jié)石/輸尿管近端結(jié)石,復(fù)雜的內(nèi)科合并癥拒絕PCNL或PCNL失敗ESWL失敗出血體質(zhì)透光結(jié)石藥物治療失敗病態(tài)肥胖,腎異位或畸形，孤立腎抗凝治療高代謝綜合征病人選擇意愿,對(duì)于＞3cm結(jié)石：應(yīng)分期碎石,禁忌： 感染性結(jié)石，感染性尿液,關(guān)于輸尿管軟

16、鏡激光碎石 (FURSL)治療 >2cm 腎結(jié)石的系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析,分析1990s~2011.8所有>10例的英文文獻(xiàn)結(jié)果： — 409 例，手術(shù)時(shí)間82.5 min — 結(jié)石清除率： 2-3cm：95.7% >3cm：84.6% — 并發(fā)癥率10.1%, 21(5.3%) 需治療,結(jié)論：FURSL can be considered as

17、 an effective and safe alternative（可供選擇的方法） to PCNL,Aberdeen Royal Infirmary, United Kingdom, Olivier Traxer, Paris, France, Manoj Monga, Cleveland, OH,,二、禁忌證：唯一絕對(duì)禁忌證：未治療的感染合并感染和梗阻者，須行上尿路置管引流或經(jīng)皮腎造瘺＋抗感染，直到感染控制后再手術(shù)。相對(duì)禁忌

18、證：抗凝治療中、未糾正的出血因素,,三、術(shù)前準(zhǔn)備：CTU、IVP等，評(píng)估上尿路解剖及病變情況，據(jù)此選擇合適的手術(shù)方案。預(yù)防感染：術(shù)前尿培養(yǎng)/ 術(shù)中廣譜抗生素/ 利尿劑/低壓灌洗。必要時(shí)術(shù)前腎盂穿刺引流或逆行置管引流多數(shù)情況下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。,輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（SAE) 與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系—全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)7323例分析,死亡 (%) 4(0.05%)Anti-DIC drug

19、s ： 27 (0.37%)γ-globulin 18(0.24%)Catecholamine131(1.78%)ICU監(jiān)護(hù)23(0.31%)中心靜脈插管24(0.32%)機(jī)械通氣8(0.10%)透析16 (0.21%)心肺支持2(0.02%) —總的嚴(yán)重并發(fā)癥（SAE）率 2.44%， 4例死亡(0.05%),手術(shù)時(shí)間與SAE線性相關(guān)手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30min，SAE危險(xiǎn)性增加1.44倍 其它危險(xiǎn)因素：女

20、性、高齡、高CCI（Charlson comorbidity index）,Sugihara T,Yasunaga H, Horiguchi H,et al. The University of Tokyo, Janpan,Limitations: — Lack of data about stone burden / position / impaction, — preoperative urine contaminat

21、ion — type of ureteroscope etc. —The hospitals are biased,預(yù)測(cè)URS術(shù)后SAE發(fā)生概率,32個(gè)國(guó)家，114個(gè)中心，11,885 例 URS的經(jīng)驗(yàn),Jean de la Rosette, John Denstedt, Petrisor Geavlete, et al. The Clinical Research Office of the Endourologica

22、l Society Ureteroscopy Global Study: Indications, Complications, and Outcomes in 11,885 Patients. J Endourology,2014,28(2):131-139,使用的輸尿管鏡種類： 半硬：8782例 (73.9％) 軟鏡 1781例 (15.0％),手術(shù)時(shí)間 :mean ： 48.6±32.5 min;

23、median ：40.0min (5–300)抗生素應(yīng)用：Yes： 9770 例(82.2％)No ：1981例 (16.7％),術(shù)中并發(fā)癥（n）： 操作失?。?88 (1.6％) 出血：166 (1.4％) 穿孔：122 (1.0％) 其他：153 (1.3％) 中轉(zhuǎn)手術(shù)：11 (0.1％) 輸尿管撕脫： 12 (0.1％),平穩(wěn) ：11,131 例(93.7％),術(shù)

24、中結(jié)石漂移： 1131例 (9.5％),術(shù)中情況 J Endourology,2014,28(2):131-139,術(shù)后情況 J Endourology,2014,28(2):131-139,結(jié)石清除率： 10,169 (85.6％) 輸尿管支架置入： 9669 (81.4％) 支架管類型： DJ管 ：7984 (82.6％)

25、 輸尿管導(dǎo)管： 1515 (15.7％) 單J管 ：148 (1.5％) 需重復(fù)治療： None ：10,629 (89.4％) URS： 435 (3.7％) ESWL ：410 (3.4％) PCNL： 100 (0.8％) Other： 124 (1.0％),出院后使用抗生素：Yes ：8776例 (73.

26、8％)No： 2989例 (25.1％),術(shù)后并發(fā)癥 J Endourology,2014,28(2):131-139,輸血率： 26 (0.2％) 總并發(fā)癥率： 420例 (3.5％) 并發(fā)癥類型： 發(fā)熱： 210 (1.8％) UTI ：116 (1.0％) 出血： 53 (0.4％) 膀胱痙攣： 52 (0.4％) 敗血癥：38 (0.3％)

27、 急腹癥： 5 (0.04％) 肺栓塞： 2 (0.02％),按照Clavien grading score0 —11,415 (96.0%)I— 169 (1.4%)II 159 (1.3%)III 61 (0.5%)IV 14 (0.1%)V 5 (0.02%),輸尿管梗阻 62例 (0.5％)輸尿管狹窄 36例 (0.3％)支架管導(dǎo)致的不適 102例 (0.9％)腰背痛 127例 (1.1％)出血 26