1、資陽(yáng)市雁江區(qū)人民醫(yī)院 急診科 楊 可,危重急癥的救治思維,,,1．概述,1).概念：臨床危重急癥（criticalemergency）是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險(xiǎn)嚴(yán)重階段的綜合表現(xiàn)。 2). 特點(diǎn)：迅如閃電，突然發(fā)生，瞬間病情即告危急。 3). 方法：急救（firstaid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)病人采取緊急救治。 4).目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤

2、其重視發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)急救和急救處理首次10分鐘，即生命黃金1小時(shí)和接診10分鐘急救處理即生命白金10分鐘。,典型病例,患者男性，72歲，因高血壓3年，頸痛6小時(shí)到某醫(yī)院急診科就診?；颊咦允?年前出現(xiàn)高血壓，血壓150/98 mmHg，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)。曾到醫(yī)院就診，診斷為高血壓病。來院就診前1小時(shí)于晨醒時(shí)自覺頸痛、胸悶，全身不適，頭暈，出冷汗，急來醫(yī)院急診。分診護(hù)士測(cè)血壓79/50mmHg，心率90次/分，

3、考慮落枕，引導(dǎo)到外科診室就診。外科醫(yī)生測(cè)血壓79/50mmHg，仍考慮為落枕，給予頸椎正側(cè)斜位片、胸片、心電圖檢查。40分鐘后頸椎片為退形性變，胸片心肺未見異常，此時(shí)病人行走不便，當(dāng)班醫(yī)生考慮為缺血性腦病，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見即行CT檢查。CT檢查結(jié)果顱內(nèi)未見異常。病人突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓，外科當(dāng)班醫(yī)生急請(qǐng)急診內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，急將病人送入急救室進(jìn)行 搶救，20分鐘后患者呼吸心跳停止，復(fù)蘇2小時(shí)30分鐘未能成功。,思考問

4、題：,1.此病例的主要診斷是什么？2.首診醫(yī)師、護(hù)士的處理存在什么問題？3.當(dāng)您是首診醫(yī)師、護(hù)士時(shí)，您會(huì)如何處理？,急救醫(yī) 學(xué) 內(nèi) 涵,,,,,,,,,,,治 療,評(píng) 估,處 理,預(yù) 防,判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷,,急救醫(yī)學(xué)核心,,診 斷,,,,,,,急危重癥患者特點(diǎn),,,,,,,,,心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持,,病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn),,,,只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療,,,其他?？齐y以

5、收住院的危重患者,,急診危重癥患者特點(diǎn),急救診斷思維與決策,臨床診斷思維形成,,,,,專注尋找證據(jù),重視生命體征,正確判讀危值,輔助檢查精準(zhǔn),,確定有生命危險(xiǎn)病人途徑,主訴—癥狀完全準(zhǔn)確的生命體征對(duì)病人望、觸、叩、聽危急值的界定B超、X線、CT,早期預(yù)警評(píng)分（Early warning score,EWS),對(duì)患者意識(shí)、SBP、RR、T、 P、五項(xiàng)生命指征定為評(píng)估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一

6、旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fata

7、l patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有致命危險(xiǎn)危重者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,2.接診與首診處理 危重急癥的急救，處處存在靈活性，需要急診醫(yī)師在病情危急、環(huán)境又差的條件下進(jìn)行處理，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情作出去偽存真的分析，施行最有效最快捷的急救處理，其原則如下：,1 )首先判斷病人是否有危及生命的情況 急救學(xué)，它強(qiáng)調(diào)預(yù)測(cè)和識(shí)別危及生命的情況，不重于確定診斷

8、，而重點(diǎn)在于注意其潛在的病理生理改變，以及疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展的后果，考慮如何預(yù)防不良后果的發(fā)生及對(duì)策。優(yōu)先處理病人當(dāng)前最急救問題,強(qiáng)調(diào)時(shí)效觀念, 先處理危及生命及最嚴(yán)重的情況,2)．立即穩(wěn)定危及生命的情況 對(duì)危及生命的情況，必須立即進(jìn)行直接干預(yù)和處理，以使病情穩(wěn)定，對(duì)預(yù)期可能會(huì)演變?yōu)槲＜吧那闆r也必須干預(yù)。急救學(xué)十分重視嚴(yán)密監(jiān)測(cè)危重病的病情變化，并隨時(shí)采取有效的急救處理。急救強(qiáng)調(diào)時(shí)效觀念，更強(qiáng)調(diào)首先處理

9、危及生命及最為嚴(yán)重的情況。,3).進(jìn)行重要生命體征監(jiān)測(cè)： 神志、呼吸、心電、血壓及急診生化4).去偽存真，全面分析急救時(shí)急診醫(yī)師應(yīng)從危重病人的主訴，陽(yáng)性及陰性體征和輔助檢查結(jié)果中，找出產(chǎn)生危重病癥的主要茅盾，但切記不應(yīng)為假的現(xiàn)象和檢查的誤差所迷糊，頭腦應(yīng)清醒，要進(jìn)行全面分析。,5)．選擇輔助檢查要有針對(duì)性和時(shí)限性。6)．對(duì)病情的估計(jì)要實(shí)事求是:向病人或家屬交待病情應(yīng)留有余地。7)．急救工作應(yīng)與其他科室醫(yī)師充分合作。急救中加

10、強(qiáng)科與科、醫(yī)師與醫(yī)師之間的合作，有關(guān)問題進(jìn)行必要的緊急會(huì)診，有利于解決急救中疑難問題。,8).掌握危急值,危急值（critical values）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,臨床常用危急值(一),臨床常用危急值(二）,臨床常用危急值（三）,臨床常用危急值（四）,3、善于從常見癥狀識(shí)別危重急癥,1）急性頭痛

11、2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困難5）乏力6）暈厥7）高熱,胸痛,原因在急診難以確定1.有些疾病會(huì)影響臟器導(dǎo)致胸痛2.疼痛程度不能證明危及生命嚴(yán)重程度3.疼痛部位與發(fā)生疾病部位不一致4.陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線在急診室 幫助不大5.可能不是一種病,胸痛嚴(yán)重的臨床問題,胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診室的AMI被誤診者近期死亡率為25%無生命危險(xiǎn)的非心源性胸痛誤診為高危胸痛被診斷為低

12、危胸痛的6%——是AMI或其他心血管事件,易誤診、危險(xiǎn)高、費(fèi)用大,急診常見的高危胸痛,急性冠脈綜合征（UAP、AMI）主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸心包填塞,高危病人的特征,癥狀：持續(xù)、進(jìn)行性胸痛；呼吸困難；出冷汗；壓榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛呼吸：呼吸超過24次/min，呼吸困難，使用輔助呼吸肌神志：清醒水平降低循環(huán)：心率（＜40或＞100次/min）；血壓（收縮壓＜100或＞200mmHg）；四肢冰冷；靜

13、脈壓增高心電圖：ST段抬高/壓低，由于心律失常、傳導(dǎo)紊亂或高度房室傳導(dǎo)阻滯、室速等不能診斷血氧飽和度：＜90%,急性心肌梗死,疼痛較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變,急性心肌梗死,急性心肌梗死急診處理:吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再

14、灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克,主動(dòng)脈夾層,是主動(dòng)脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙,主動(dòng)脈夾層,分型,主動(dòng)脈夾層,多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣疼痛，疼痛向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部 神經(jīng)局灶性病變A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死血管迷走樣反應(yīng)，休克死亡率高，不治療者早期死亡率每小

15、時(shí)達(dá)1%,主動(dòng)脈夾層,體格檢查休克樣表現(xiàn)，或血壓常正常/升高搏動(dòng)性腫塊、雜音兩臂血壓差別急腹癥癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)體征,主動(dòng)脈夾層,輔助檢查X線：縱隔或主動(dòng)脈影增寬，有搏動(dòng)UCG CT、磁共振（MRI)主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率９５％,主動(dòng)脈瘤（巨大），氣管右移,,,,主動(dòng)脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡控制血壓： 硝普鈉控制心率： β受體阻滯劑介入與外科治療：主動(dòng)脈近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手術(shù)Debake

16、y Ⅲ型：介入,低危胸痛,消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣, 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、 肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁,急性腹痛,炎癥性疾?。杭毙阅懩已?、梗阻性膽管炎、胰腺 炎、闌尾炎、 空腔臟器穿孔

17、 ： 胃十二腸穿孔、腸穿孔、 梗阻與絞窄性疾病 ：膽石癥、腸梗阻、臟器的扭轉(zhuǎn)扭 , 腹腔臟器破裂出血性疾?。?外傷、腫瘤、炎癥所致 腹腔血管性疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、鉈鉛中毒、卟 啉病、糖尿病酮

18、癥酸中毒,暈厥,暈厥是突然的、短暫的意識(shí)喪失，伴有不能自控的體位中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（Head）心臟泵功能不足（Heart） 血管張力或血容量的喪失（Vessels),,Head,H 低氧、低血糖（Hypoxia, Hypoglycemia)E 癲癇（Epilepsy）A 焦慮（Anxiety）D 腦干功能不全（Dysfunction of brain stem),Heart,H: 心臟驟停（Hear

19、t attack)E：肺栓塞（Embolism of pulmonary artery)A：主動(dòng)脈梗阻（Aortic obstruction)R: 心律失常（Rhythm disturbance)T: 室性心動(dòng)過速（Tachycardia ventricular),Vessels,V: 血管迷走性（Vasovagal）E: 異位妊娠（低血容量性）（Ecotopic pregnancy)S: 情境（Situa

20、tional）S: 頸動(dòng)脈竇敏感（Carotid sinus sensitivity)L: 全身血管阻力下降（Low systemic vascular)S: 鎖骨下動(dòng)脈竊血（Subclavian steal),4.熟悉危重急癥的主要病種與急救要點(diǎn),1)．心搏，呼吸驟停是臨床中最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的急癥 及時(shí)、正確和有效的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵?？旖萦行У倪M(jìn)一步生命支持和后續(xù)救治可提高

21、復(fù)蘇存活率，減少死亡率和致殘率。,1.及時(shí)正確診斷心搏呼吸驟停；2.及時(shí)有效地徒手心肺復(fù)蘇；3.及時(shí)正確的電擊除顫；4.及時(shí)有效地進(jìn)入高級(jí)生命支持；5.積極防治復(fù)蘇后綜合癥。,生 存 鏈,基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級(jí)A、B、C、DBLS包含生存鏈“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級(jí)生命支持”中的前三個(gè)環(huán)節(jié),,A(

22、airway) 開放氣道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按壓 D(defibrillation) 電除顫,胸外按壓:人工呼吸,,D Defibrillation（除顫）,電擊除顫,雙向波與單相波除顫效果比較,,,結(jié)論：雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。,2)．休克 休克病人的早期診斷，尤其是休克病因的早期確定是糾

23、正休克的關(guān)鍵，及時(shí)有效的糾正休克可降低死亡率。,,休克的種類,1）過敏性休克2）創(chuàng)傷性休克3）心源性休克4）低血容量性休克5）膿毒性休克6）神經(jīng)源性休克,3)．多發(fā)創(chuàng)傷 及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷的致命傷并進(jìn)行有效的急救處理，就可防止發(fā)生休克、感染和嚴(yán)重的并發(fā)癥。,多發(fā)傷的救治順序,原則：全面、準(zhǔn)確、輕重緩急。1）保持呼吸道通暢是首要任務(wù)；2）快速控制顯性出血，維持有效循環(huán)；3）注意神志變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥

24、，及時(shí)處理。,創(chuàng)傷與失血性休克的救治,1、了解創(chuàng)傷病人死亡呈山峰值分布A 即刻死亡：占50%，多為院外，主要死于大腦、腦干、脊髓外傷，心臟或大血管破裂及氣道堵塞。B 早期死亡是第二個(gè)死亡高峰，約30%，多發(fā)于 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，死因多為顱內(nèi)、胸部或腹部大出血。C 后期死亡的原因多為感染，膿毒血癥和MODS。,2、時(shí)間就是生命與功能;多發(fā)傷救治成功的關(guān)鍵是傷后1h的黃金時(shí)間和白金10分鐘接診與處理;嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及

25、有效的救治。,3、迅速建立救治生命的綠色通道4、用好控制外科學(xué),,失血性休克救治進(jìn)展經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害,在出血未被有效控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送。提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。造成血液稀釋，使血液?jiǎn)适δ堋４罅枯斎胍后w造成低體溫。形成“死亡三角”,,,,,酸中毒,,低溫,凝血障礙,死亡三角,根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：

26、 采取小容量復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）。 使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓， permissive hypotension）。 在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇。此被稱作“treat and run”,結(jié)論,經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo)對(duì)于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。早期復(fù)蘇應(yīng)盡可能采取“低度干預(yù)”的策略。晶、膠體復(fù)蘇各有優(yōu)、缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。新復(fù)蘇方法可用于戰(zhàn)場(chǎng)救治?！暗投雀深A(yù)

27、”需要發(fā)展新型復(fù)蘇藥物。新復(fù)蘇方法對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后影響尚有待評(píng)價(jià)。應(yīng)使參與早期急救人員清楚了解上述復(fù)蘇理念的變化。,4)．心血管急癥 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血壓危象等，若能及時(shí)診斷和有效的處理，對(duì)病人預(yù)后的改善十分重要。,重視致命性心律失常的處理,1）II、III度房室傳導(dǎo)阻滯2）頻發(fā)室性早搏3）室顫4）快速房顫5）室上性心動(dòng)過速,致命性心律失常,可以導(dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常,室

28、性心動(dòng)過速,三度房室阻滯,5)．呼吸系統(tǒng)急癥 急性呼吸困難早期認(rèn)識(shí)與及早明確病因即時(shí)的正確處理是穩(wěn)定病人生命的關(guān)鍵.,臨床特點(diǎn),,,,臨 床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,臨床特點(diǎn),,,X線胸片,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生

29、化檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,胸 片,正 常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難,吸氣性呼吸困難：上氣道梗阻、“三凹征” （伴吸氣性喉鳴）、喉炎、 白喉、咽后壁膿腫、喉痙 攣、氣道異物或氣道受壓呼氣性呼氣困難：支氣管哮喘、喘息

30、性氣管 炎,注意區(qū)別呼吸困難,1）肺源性呼吸困難2）心源性呼吸困難3）中毒性呼吸困難4）神經(jīng)精神性呼吸困難5）血液性呼吸困難,6)．神經(jīng)系統(tǒng)急癥 腦血管意外是急救中死亡率最高的危象癥，在急救的早期及時(shí)認(rèn)識(shí)腦水腫并給予及時(shí)有效的處理是降低死亡率的關(guān)鍵之一。,7)．消化系統(tǒng)急癥 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛為主訴的女性宮

31、外孕破裂出血等診斷要及時(shí)。8)．內(nèi)分泌急癥 除糖尿病、酮性酸中毒，各種危象等及時(shí)救治，尤其是糖尿病病人的低血糖須警惕。,是一個(gè)需多科參加鑒別診斷的危象急癥，要重視急性中毒、腦血管急癥和頭顱外傷及腫物所致的昏迷的快速診斷與救治。,9)昏迷,注意辨別：,肝性腦??；肺性腦??；糖尿病性昏迷：高滲綜合癥、酸中毒、低血糖；顱性昏迷：顱腦損傷、顱內(nèi)炎癥、顱內(nèi)急性血管病變；危 象：高血壓危象、腎上腺功能減退危象、甲功減退危象、甲亢危

32、象、垂體危象、重癥肌無力危象。,5、用好危重急癥診斷原則1).接診危重急癥：首先是評(píng)估生命體征狀態(tài)。2).注重病情判斷原則：頻死，即時(shí)有生命危險(xiǎn)；致命性與非致命性；重→輕；器質(zhì)性→功能性,3).  診斷方法：①簡(jiǎn)要緊急病史收集：詢問要快而準(zhǔn)確；②有針對(duì)性的體查：體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的系統(tǒng)與部位；③必要的輔助檢查要突出重點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)且有時(shí)效性。,,1、保持呼吸道通暢，有效供氧2、維護(hù)心臟功能，保持

33、有效循環(huán)3、防治腎功能衰竭4、防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞5、積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因是防 治危重病癥惡化的關(guān)鍵6、預(yù)防肝功能衰竭7、調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡8、合理使用抗生素9.注意營(yíng)養(yǎng)支持10.危重病癥 高血糖與胰島素強(qiáng)化,6、用好危重病急癥的搶救措施,( 1)用好危重病急癥的搶救5措施,1、保持呼吸道通暢，有效供氧2、維護(hù)心臟功能，保持有效循環(huán)3、防治腎功能衰竭4、防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞5、積極治

34、療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因是防 治危重病癥惡化的關(guān)鍵,治療的思維與決策,1. 評(píng)估治療給病人帶來的好處和潛在的風(fēng)險(xiǎn) —— “不戰(zhàn)而屈人之兵”2. 急危重病危及生命，應(yīng)用“扼制理論”3. 老年多個(gè)臟器不全，抓主要矛盾，采用“和風(fēng)細(xì)雨”滴定性治療4. 處理危急重病舉輕若重,治療的思維與決策,5. 診斷不明或沒有把握時(shí)，選擇“中性”治療決策6. 重視治療反饋?zhàn)饔?. 對(duì)指南的理解與應(yīng)用8. 預(yù)

35、后評(píng)估——預(yù)見性及時(shí)溝通與交流,※ 抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※ 主要矛盾不突出時(shí)：盡量趨利避害，獲最大利益※ 將風(fēng)險(xiǎn)降至最低,治療的思維與決策原則,（二）處理好救治中八大問題,1、血管收縮劑與擴(kuò)張劑2、止血?jiǎng)┡c抗凝劑3、高滲與低滲：如：高血糖、高血鈉、高血氯——5%GS+大劑量胰島素。低蛋白、低血鈉、低血氯——高滲鹽水、白蛋白、血漿+利尿劑。,4、高鉀與低鉀① 處理低鉀時(shí)注意鎂的變化②處理高鉀時(shí)注意補(bǔ)鈣、鈉和

36、胰島素5、胃腸黏膜的保護(hù)：活血化瘀與制酸劑的應(yīng)用6、膠體（白蛋白、血漿）與晶體的合理應(yīng)用7、抗生素與抗真菌藥8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng),7.記住作用廣泛的急救藥物,（1）納絡(luò)酮（2）烏司他?。?）糖皮質(zhì)激素（4）中藥制劑：血必凈、丹參注 射液、參附注射液 、生脈注射液,（1）烏司他丁(UTI） UTI是從人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G等多種水解酶

37、的活性。UTI分子中還具有與細(xì)胞膜受體識(shí)別和結(jié)合的位點(diǎn)。,UTI 的藥理作用 1、抑制過度的炎癥反應(yīng) 2、改善循環(huán)與器官灌注 3、對(duì)組織器官的保護(hù)作用： A 保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕缺血再灌注損傷 B 保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦細(xì)胞凋亡 C 保護(hù)肺臟，維持呼吸功能 D 保護(hù)腎臟，維持腎小管和腎小球的功能 E 保護(hù)肝臟，抑制轉(zhuǎn)氨酶升高 F 保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)

38、菌移位 G 對(duì)免疫功能的影響,UTI 的臨床應(yīng)用1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多 器官功能障礙綜合征（MODS）。2.膿毒癥3.休克4.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）5.多發(fā)傷6.器官移植7.重癥急性胰腺炎,（2）納絡(luò)酮 納絡(luò)酮化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極為相似，是阿片受體的純拮抗劑，能阻滯β—內(nèi)啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一腦、心、肺、腎為高，透過血腦屏障的速度為嗎啡的16倍，約50%的納絡(luò)酮與血漿蛋

39、白結(jié)合，作用時(shí)間維持45—90分鐘，注射后48—72小時(shí)約65%從尿中排出，人血漿半衰期為90分鐘。在急性中毒急救中國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道和臨床救治急性中毒不僅用于阿片類藥物，鎮(zhèn)靜催眠類藥，酒精中毒效果好，也可用于有機(jī)磷中毒，有害氣體中毒，毒鼠強(qiáng)中毒取得較好的臨床療效。在心、肺、腦復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用能提高復(fù)蘇功能成功率。對(duì)感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性腦病，昏迷病人均有教好的療效。,,(3)、糖皮質(zhì)激素：抗毒、抗炎、抗休克、抗過敏、保護(hù)細(xì)胞、減少

40、滲出注意：降低抵抗力、消化道出血(4)、中藥制劑：血必凈、醒腦靜，丹參注 射液、參附注射液 、生脈注射液,醒腦靜注射液 由祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學(xué)提取精制而成的新型中藥制劑；是急診科必備的急救藥劑之一；其主要成分有麝香、冰片、梔子、郁金等，具有良好醒腦開竅、清熱解毒等功效，急診急救中用于治療高熱昏迷、腦血管急癥、 顱腦外傷、腦炎、中毒、中毒性腦病及各種眩暈等。,突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥突發(fā)呼吸困難

41、病因繁多是急診常見的急癥。1）應(yīng)急處理：①精神支持；②合適體位；③暢通氣道有效的氧療。2 ）應(yīng)診程序：①簡(jiǎn)要病史采集②重點(diǎn)體查③即刻監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度。,常見危重急癥現(xiàn)場(chǎng)急救,3） 可逆性誘因探索與處理： 威脅生命的呼吸困難應(yīng)就地先搶救，不宜立即轉(zhuǎn)送或搬動(dòng)病人。,,,常見可能誘因：①急性左心衰、肺水腫：注意血壓、心率、肺部體征及分泌物性狀及量，伴有低氧血癥、高血壓或胸痛，可酌情含服硝酸甘油，靜脈注射速