1、濰坊市醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標準濰坊市醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標準（一）醫(yī)院依法管理方面（一）醫(yī)院依法管理方面檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容法律依據(jù)法律依據(jù)按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關管理部門組織建立按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關管理委員會醫(yī)院管理組織建立與運行組織運行管理組織、委員會等按規(guī)定履行相應職責，有工作記錄制定統(tǒng)一的工作制度，內(nèi)容齊全，匯編成冊工作制度內(nèi)容符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求制定有相關方面的應急預案醫(yī)院管理制度建立醫(yī)院各崗位

2、制定有人員崗位職責抽查科室有符合科室需要的規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、崗位職責科室管理制度建立科室規(guī)章制度內(nèi)容符合法律法規(guī)要求，技術操作規(guī)范國家認可抽查相關部門，能夠遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按要求落實，人員執(zhí)業(yè)行為符合相關崗位責任制要求醫(yī)院管理制度建立與落實管理制度落實醫(yī)院對制度落實有相關監(jiān)督措施《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《人

3、類輔助生殖技術管理辦法》、《人體器官移植條例》、《產(chǎn)前診斷管理辦法》及相關配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法）》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》、《醫(yī)院工作制度》、《中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）》、《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行）》、《醫(yī)院工作人員職責》《中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責（試行）》、《婦幼保健專業(yè)機構(gòu)各級管理人員和技術人員職責》等《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯處所。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技

4、術服務執(zhí)業(yè)許可證》等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗、換證并及時變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓、出借、買賣。執(zhí)業(yè)登記管理配備《醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)》，內(nèi)容上報及時準確《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》、《放射診療管理規(guī)定》、《母嬰保健專項技術服務許可及人員資格管理辦法》、《人類輔助生殖技術管理辦法》、《關于統(tǒng)一使用醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]166號）、《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

5、辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于統(tǒng)一使用醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函[2010]66號）建立醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案每年一檔每年兩次自查相關醫(yī)療執(zhí)業(yè)證照與監(jiān)督檔案管理依法執(zhí)業(yè)檔案依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容符合要求有自查存檔表，并填寫檢查結(jié)果和整改情況《關于建立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案的通知》法律法規(guī)培訓有全年、專項培訓計劃，有組織實施部門，有簽到簿、課件或試卷等相關資料醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓與會診管理會診管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部會診規(guī)定

6、，會診時限符合要求；嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診規(guī)定，相關手續(xù)、程序齊全?！夺t(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》上報管理嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》規(guī)定上報醫(yī)療事故處理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報處理情況處理情況對醫(yī)療質(zhì)量安全事件或疑似事件開展調(diào)查處理，對責任人有行政處理意見并落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容法

7、律依據(jù)法律依據(jù)處方應按照規(guī)定標準和格式印制。印制書寫處方書寫應符合處方書寫基本規(guī)則。處方由在本機構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開具。無相應處方權(quán)人員不得開具處方。試用期人員和進修醫(yī)師開具的處方應符合要求。醫(yī)療機構(gòu)應制定藥品處方集。購進藥品應符合相應要求。醫(yī)師應按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應符合要求。處方開具利用計算機開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應與手寫處方一致，并由相應醫(yī)師簽名。處方調(diào)劑工作應有取得相應資格的藥學人員從事。藥師和藥士分

8、工符合要求。藥師應按照規(guī)定調(diào)劑處方，必須做到“四查十對”，并簽章。處方調(diào)劑藥師應按要求對處方用藥適宜性進行審核，不得調(diào)劑不適宜或不合法的處方。醫(yī)療機構(gòu)應建立處方點評制度，填寫處方評價表。處方保存期限符合要求。處方管理監(jiān)督管理醫(yī)療機構(gòu)對取得處方權(quán)的醫(yī)師和處方調(diào)劑資格的藥師留樣備查?！短幏焦芾磙k法》醫(yī)療機構(gòu)應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構(gòu)應當建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位

9、人員職責，定期組織檢查，做好檢查記錄。管理組織和人員開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師、藥師，必須經(jīng)過培訓、并考核合格，取得處方資格。入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄。采購、儲存儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用帳冊，進出逐筆記錄。麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。其它使用存放處應當配備必要的防盜設施。建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負責、監(jiān)督銷毀，做好記錄。使用及安全管理麻醉藥品、第一

10、類精神藥品用法和用量符合相關要求。對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。首診醫(yī)師應親診長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應病歷，簽署知情同意書。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。麻醉和精神藥品管理處方管理處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記。管理組織

11、確定專門在部門和專職人員負責含興奮劑藥品管理。含興奮劑藥品管理使用管理含興奮劑藥品處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，處方應保存2年。運動員接受醫(yī)療診斷確需使用含此類禁用物質(zhì)的藥品的，應當告知其藥品性質(zhì)和使用后果?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾項l例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《反興奮劑條例》、《衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療機構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]61號）》檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內(nèi)容