1、 旅游安全人身意外傷害保險(xiǎn)投保書(shū)（暨承保確認(rèn)書(shū)） 旅游安全人身意外傷害保險(xiǎn)投保書(shū)（暨承保確認(rèn)書(shū)） （投保人）旅行社名稱(chēng)： 投保單號(hào)： 收件人 電話(huà) 95500 95500-2 傳真 4008888550 4008888550 發(fā)件人 電話(huà) 傳真 旅游團(tuán) 編號(hào) 投保人數(shù) 是否包含 是否包含 高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng) 高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng) □是 □否 （不勾選， 則視為不含高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)）

2、旅游 路線(xiàn) 自 出發(fā)， 經(jīng) 至 結(jié)束 旅游 期間 年 月 日至 年 月 日， 共 天 每人 保額 （人民幣）意外傷害保額：元 意外傷害醫(yī)療保額：元 意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保額：元 突發(fā)急性病定期壽險(xiǎn)保額：元 突發(fā)急性病醫(yī)療保額：元 突發(fā)急性病醫(yī)療補(bǔ)充保額：元 保險(xiǎn)費(fèi) （人民幣）每人保費(fèi)￥

3、: 元 保費(fèi)合計(jì)￥: 元 特別 特別約定 約定事項(xiàng) 事項(xiàng) 本公司承保上述旅游團(tuán)的旅游安全人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人共計(jì) 人（詳見(jiàn)被保險(xiǎn)人清單）。 ①本投保書(shū) （暨承保確認(rèn)書(shū)） 須在旅游開(kāi)始前傳真至本公司， 經(jīng)本公司蓋章確認(rèn)后生效。②保險(xiǎn)期間： 自旅游者在約定時(shí)間登上旅行社安排的交通工具時(shí)開(kāi)始， 直至該次旅行結(jié)束離開(kāi)旅行社安排的交通工具時(shí)為止。 ③18 周歲(不含 18 周歲)以

4、下的被保險(xiǎn)人，身故保險(xiǎn)金額上限不超過(guò)人民幣 5 萬(wàn)元（北京、上海、廣州、深圳 10 萬(wàn)），超過(guò)部分本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ④未經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意，被保險(xiǎn)人進(jìn)行潛水、跳傘、滑雪、滑水、滑翔、狩獵、攀巖、 探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車(chē)、蹦極等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，本公司不 承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。(如有以上類(lèi)似活動(dòng)，請(qǐng)務(wù)必在備注欄注明) ⑤本保險(xiǎn)未盡事宜以 《中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司旅游安全人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（2009 年 8

5、 月呈報(bào)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案）、《中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司附加旅游突發(fā)急性病定期壽險(xiǎn)條款》（2009 年 8 月呈報(bào)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案）、《中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司附加旅游突發(fā)急性病醫(yī)療保險(xiǎn)條款》 （2009 年 8 月呈報(bào)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案）為準(zhǔn)。 經(jīng)辦人 （簽章） 倪 天 軍 13628038323 13628038323 年 月 日 （投保人） 旅行社 （蓋章） 年 月