1、 1 病歷書寫規(guī)范考試試題 病歷書寫規(guī)范考試試題 醫(yī)師姓名： 科室： 總分： 一、填空題 一、填空題（每空 （每空 1 分，共 分，共 30 30 分） 分） ： 1. 病歷書寫應遵循（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ）的原則。 2. 患者在一次住院期間，有手術也有

2、操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ） ，后填寫（ ） 。 3. 手術記錄完成時限：一般在術后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由( )完成，特殊情況下由（ ）書寫，應有（ ）審查簽名。 4. 手術安全核查記錄需有（ ） 、 （ ） 、 （ ）三方核對，并簽字。 5. 急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會

3、診申請發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（ ）完成會診記錄， 6. 醫(yī)療活動中，患者年滿 18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（ ）代為行使。 7. 醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。 8. 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。 9.

4、藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。10. 長期醫(yī)囑有效時間（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間（ ）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。 二、是非題 二、是非題（每題 （每題 1 分，共 分，共 10 10 分） 分） ： 1. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 采取 24 小時制記錄， 記錄到時。（ ）2.

5、死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。 （ ）3. 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）4. 首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（ ）5. 主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。

6、 （ ）6. 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷” 。 （ ）3 A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史 E.家族史 10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ） 11

7、、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ） 12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ） 13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ） 14、患者子女健康情況應記錄于（ ） 15-20 題共用答案： A.即刻 B. 6 小時內(nèi) C. 8 小時內(nèi) D. 24 小時內(nèi) E.72 小時內(nèi) 15、首次病程記錄完成時限（ ） 16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（ ） 17、搶救記

8、錄完成時限（ ） 18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ ） 19、普通科間會診完成時限（ ） 20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（ ） 四、多選題 四、多選題（每題 （每題 2 分，共 分，共 20 20 分） 分） ： 1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ） A. 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B. 初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先

9、考慮的疾病診斷 C. 診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況 D. 疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療） ，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施 2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ） A. 上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。 B. 新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。 C. 對于手術患者，術前1天須有術前小結(jié)、手術醫(yī)師查