1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-婦科檢查 婦科檢查 治療知情同意書 治療知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有或可疑 醫(yī)生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 疾病，需要在 麻醉下進(jìn) 麻醉下進(jìn)行 檢查 檢查/治療。 治療。其目的和預(yù)期效果是： 其目的和預(yù)期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑 女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑

2、部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱活檢。絕大多數(shù)活 部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查 檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活 治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸 組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸 Leep Leep 刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔 切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道

3、后穹窿穿刺術(shù)。 穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查 醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些 治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同 不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討

4、 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 論。1. 1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1）術(shù)中出血； 術(shù)中出血； 2）繼發(fā)感染； ）繼發(fā)感染； 3) 3)因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床 因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒(méi)有取到病理改變部 經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒(méi)有取到病理改變部如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此 如果患者無(wú)法簽署知

5、情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 簽名：患者授權(quán)親屬簽名 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 與患者關(guān)系 簽名日期年月 簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查 治療方式、此次檢查/治療及檢查 治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在 治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查 的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢