1、進入受限空間作業(yè)許可證編 號 施工單位所屬單位 設施名稱原有介質 主要危險因素作業(yè)內容 填寫人作業(yè)人監(jiān)護人分析項目 氧含量 可燃氣 分析人 采樣分析數(shù)據 分析結果 采樣時間開工時間 年 月 日 時 分序號 主 要 安 全 措 施 確認人簽名1 作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3 設備經過置換、吹掃、蒸煮4 設備打開通風

2、孔進行自然通風、溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。5 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6 檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具7 檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9 作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危險、有害因素，如內部附件、集渣坑等

3、10 作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ） 、救生繩（ ） 、氣防裝備（ ）11 其他補充安全措施危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見 基層單位現(xiàn)場負責人意見 基層單位領導審批意見 二級單位領導審批意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分

4、 簽名：進入受限空間作業(yè)許可證編 號 施工單位所屬單位 設施名稱原有介質 主要危險因素作業(yè)內容 填寫人作業(yè)人監(jiān)護人分析項目 氧含量 可燃氣 分析人 采樣分析數(shù)據 分析結果 采樣時間開工時間 年 月 日 時 分序號 主 要 安 全 措 施 確認人簽名1 作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3 設備經過置換、吹掃、蒸煮4

5、設備打開通風孔進行自然通風、溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。5 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6 檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具7 檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9 作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危險、有害因素，如內部附

6、件、集渣坑等10 作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ） 、救生繩（ ） 、氣防裝備（ ）11 其他補充安全措施危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見 基層單位現(xiàn)場負責人意見 基層單位領導審批意見 二級單位領導審批意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分