1、二氧化碳激光治療知情同意書 二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為 皮膚病，病因 ，如不及時治療可能

2、 。預期效果：治愈/改善疾病手術潛在風險和對策 手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生

3、的風險及局限性：1) 輕度疼痛；2) 局部紅腫；3) 局部感染；4) 傷口延遲愈合；5) 瘢痕形成；6) 色素沉著；7) 色素減退；8) 有些疾病如尖銳濕疣等復發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經告知我將要進行

4、的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調整。? 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到治療百分之百成功的許諾。? 我授權醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年

5、 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年