1、赴 日 簽 證 申 請 表姓（請按護照填寫）（英文） ZHANG ZHANG （中文） 張 名（請按護照填寫）（英文） SAN SAN （中文） 三 曾用名（如有）（英文）

2、 （中文） 出生日期 1975/2/26 1975/2/26 出生地點 中國上海市 中國上海市 （年）/ （月）/ （日） （?。?（市）性

3、別：男 √□ 女 □ 婚姻狀況：單身 □ 已婚 √□ 喪偶 □ 離婚 □ 國籍 中國 中國 曾有國籍（如有）

4、 身份證號碼 護照類別：外交 □ 公務 □ 普通√□ 其它 □ 護照號碼 G 簽發(fā)地點 上海 上海

5、 簽發(fā)日期 2011 2011 年 3 月 5 日 （年）/ （月）/ （日）簽發(fā)機關(guān) 公安部出入境管理局 公安部出入境管理局 有效日期 2021 2021 年 3 月 4 日 （年）/ （月）/ （日）赴日目的 旅游 旅游

6、 預計在日停留時間 2012/10/1 2012/10/1 ～ 2012/10/5 2012/10/5 到達日本日期 2012/10/1 2012/10/1

7、 入境□岸 入境城市或機場 入境城市或機場 船舶或航空公司名稱 如實填寫 如實填寫 申請人在日擬入住的酒店名稱或友人姓名及住址酒店名稱或友人姓名 填寫第一晚酒店信息 填寫第一晚酒店信息 電話 酒店電話 酒店電話 地址 酒店地址 酒店地址

8、 上次赴日日期及停留時間 家庭地址（如有多處居住地，請全都寫上）地址 ** **市** **區(qū)** **路** **號

9、 電話 021- 021- 手機 工作單位名稱及地址名稱 渣打銀行 渣打銀行** **分行 分行 電話 021- 021- 地址 ** **市** **區(qū)** **路** **號

10、 目前的職位 行長 行長 *僅供官方使用（照片粘貼處）約 4.5 厘米×4.5 厘米或 2 英寸×2 英寸* 配偶所從事的職業(yè)（如果申請人是未成年人，請?zhí)顚懜改傅穆殬I(yè)）渣打銀行 渣打銀行**

11、 **分行 分行 銀行職員 銀行職員 在日擔保人（請?zhí)顚憮Ｈ说脑敿殐?nèi)容）姓名 電話 地址

12、 出生日期 性別：男 □ 女 □ （年）/ （月）/ （日）與申請人的關(guān)系

13、 職業(yè)和職務 國籍及簽證種類 在日邀請人（如保證人和邀請人是同一個人，請寫“同上”)姓名

14、 電話 地址 出生日期 性別：男 □ 女 □ （年）/ （

15、月）/ （日）與申請人的關(guān)系 職業(yè)和職務 國籍及簽證種類

16、 * 備注／其他需特殊聲明的事項（如有） 是否：? 在任何國家曾被判決有罪？是 □ 否√□? 在任何國家曾被判處一年或一年以上徒刑？**是 □ 否√□? 在任何國家曾因非法滯留或違反該國法律法規(guī)而被驅(qū)逐出境？是 □ 否√□? 因違反任何國家關(guān)于取締毒品、大麻

17、、鴉片、興奮劑或精神藥物的法律法規(guī)被判刑？**是 □ 否√□? 從事賣淫活動或曾為賣淫中介、拉客，或曾為賣淫或其他與賣淫有直接聯(lián)系的活動提供場所？是 □ 否√□? 有過販賣人□的經(jīng)歷或教唆或協(xié)助他人從事販賣人□的活動？是 □ 否√□**若您曾被判刑，即使該刑罰為緩期執(zhí)行，請選擇“是”。若以上問題的回答中有“是”的，請說明具體情況。本人特此聲明：上述填寫內(nèi)容真實且無誤。本人了解入境身份及在日停留期限將在入境日本時由日本入國管理局決定。本人

18、知悉，簽證并非授予持有者進入日本的權(quán)利，如果簽證持有者在到達港□時被發(fā)現(xiàn)屬于不允許入境的情況，亦無權(quán)進入日本。本人特此同意：我（通過指定的且有簽證代辦權(quán)的旅行社）向日本使館／總領(lǐng)館提交個人材料。以及當需要支付簽證費時，（委托代辦機構(gòu)）向日本使館／總領(lǐng)館支付簽證費。申請日期 2016/4/6 2016/4/6 申請人簽名 申請人手寫簽名 申請人手寫簽名 （年）/