1、胎盤(pán)植入病人的護(hù)理,自貢市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科-- 張成秀,大綱,1. 病情介紹2. 相關(guān)知識(shí)3. 護(hù)理診斷4. 護(hù)理措施5. 評(píng)價(jià),病情介紹,李娜，女 30歲，住院號(hào):201701.病人因“停經(jīng)36+6周，陰道溢液1+小時(shí)”于2013年12月28日入院馬吃水分院.Bp:158/95mmhg。 入院診斷：G1P0孕36+6周宮內(nèi)單活胎頭位待產(chǎn)、胎膜早破、妊娠高血壓疾病

2、。 于28/12 22:20在會(huì)陰保護(hù)下順產(chǎn)一活女?huà)?15分鐘后胎盤(pán)未剝離,行人工剝離胎盤(pán)困難,臺(tái)上行鉗夾術(shù)清理胎盤(pán),僅夾出少許胎盤(pán)組織。產(chǎn)后出血500ml，會(huì)陰2度裂傷，行會(huì)陰傷口縫合術(shù).陰道流血少,Bp:138/86mmhg, 病人訴自解小便困難遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。,,,于29/12 B超示：宮腔內(nèi)胎盤(pán)異?；芈暩淖儯ㄌケP(pán)植入不能排除、宮腔粘連？）。血HCG:40852.0nmol/L 。（參考值是0-7mlU/mL ）13:3

3、0局部麻醉后在DSA下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影術(shù)+MTX灌注術(shù)。術(shù)畢19:00轉(zhuǎn)入我科，子宮質(zhì)硬，宮底臍上三橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，尿色清亮、淡黃。右腹股溝穿刺處加壓包扎完好，無(wú)滲血、滲液，皮膚顏色及溫度正常，能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。BP:136/89mmHg,于29/12 B超示：宮腔內(nèi)異?；芈暩淖儯ㄌケP(pán)異?；芈暩淖儯?。13:30在局部麻醉下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。術(shù)畢19:00轉(zhuǎn)入我科，子宮質(zhì)硬，宮底臍上三指，陰道流血少，右腹股

4、溝穿刺處加壓包扎完好，無(wú)滲血、滲液，皮膚顏色及溫度正常，捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 BP:136/89mmHg,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24H、縮宮素ivgtt10滴/分，米非司酮150mg口服等處理。2014/01/01遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備（備O型懸浮紅細(xì)胞4.5u)于 09:00入手術(shù)室在全麻下行子宮部分切除術(shù)，術(shù)中出血1500ml,輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3.0u，術(shù)畢12:05入ICU，輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2.0u.于17:20返回

5、我科. T37℃ P117次/分 R 21次/分 BP：120/79mmHg。腹部切口敷料包扎好，無(wú)滲血、滲液，子宮底臍平，陰道流血少，保留尿管通常，尿色清亮、淡黃。靜脈維持縮宮素組液體通暢，30滴/分,無(wú)不良反應(yīng)。,病情過(guò)程,01.02 行流質(zhì)飲食，停保留尿管并自解小便。 01.03 予普食,予O型懸浮紅細(xì)胞2.0uivgtt.（HGB:61g) 01.07 復(fù)查血HCG:61.77 01-0

6、8 T37 P 80 R20 BP:108/65mmHg .病員腹部切口敷料 包扎好干燥，子宮復(fù)舊好，陰道血性惡露少無(wú)異味，生活大部分自理，病人簽字出院。,,,,出院診斷：G1P0孕36+6周宮內(nèi)單活胎頭位早產(chǎn)順產(chǎn)壹活女?huà)胩ケP(pán)植入（胎膜早破、產(chǎn)后出血、失血性貧血）,胎 盤(pán) 植 入 ？,胎盤(pán)植入？,胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛穿入子宮壁肌層,胎盤(pán)與子宮壁無(wú)自然分界面。 [1]胎盤(pán)植入是婦產(chǎn)科較為少見(jiàn)的危重癥,發(fā)生率約9.5/10萬(wàn)[

7、2]胎盤(pán)植入按面積不同,分為完全性植入和部分性植入。完全性胎盤(pán)植入處理以往多行子宮切除術(shù),雖然止血快而徹底,但病人永久喪失了生育能力,給產(chǎn)婦造成心理和生理創(chuàng)傷.近年來(lái),隨著一些化療藥物在胎盤(pán)植入中的使用,保守治療胎盤(pán)植入已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用 .,致病原因,胎盤(pán)植入常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后，所以好發(fā)于有人流手術(shù)史、清宮史、剖宮產(chǎn)、徒手胎盤(pán)剝離史、既往胎盤(pán)植入或前置胎盤(pán)病史者、子宮內(nèi)膜炎、粘膜下子宮肌瘤局部粘

8、膜萎縮者、經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠年齡≥35歲的初產(chǎn)婦、放療后等。目前認(rèn)為人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的重要原因。,治療原則,手術(shù)治療胎盤(pán)植入發(fā)病兇險(xiǎn)，所以胎盤(pán)植入面積大、植入深、發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)果斷的行子宮切除術(shù)，預(yù)后良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。保守性手術(shù)胎盤(pán)部分植入且出血不多，根據(jù)胎盤(pán)植入的面積大小、深淺，可用腸線“8”字結(jié)扎縫合出血點(diǎn)，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，局部熱鹽水紗布?jí)浩群碗娮频却胧┍Ｊ刂委煟A(yù)后良好。藥物保守治療①M(fèi)TX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增

9、生，破壞絨毛，使胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收。②米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。藥物治療對(duì)出血少、無(wú)感染、想保留子宮的患者是一項(xiàng)有效措施。,護(hù)理診斷,1.有大出血的危險(xiǎn)2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥-深靜脈血栓形成4. 舒適的改變：腹脹5.自理能力缺陷6.疼痛7.活動(dòng)無(wú)耐力8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量9.焦慮、恐懼10.知識(shí)的缺乏,有大

10、出血的危險(xiǎn),相關(guān)因素 　　 胎盤(pán)植入影響子宮收縮 介入術(shù)后---穿刺點(diǎn)出血 子宮部分切除,護(hù)理措施 1. 注意宮底高度及陰道流血情況。 2. 密切觀察血壓、脈搏、呼吸。 3. 觀察病人意識(shí)、表情以及末梢循環(huán)情況。 4. 遵醫(yī)囑使用子宮收縮藥物，如益母草im、縮宮素10滴/分維持。5. 介入術(shù)后下肢制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血及肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)

11、情況.6. 介入術(shù)24h小時(shí)后下床活動(dòng)應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，避免出現(xiàn)活動(dòng)量過(guò)大、過(guò)猛而誘發(fā)股靜脈大出血.7. 為病人保暖，幫助病人穩(wěn)定情緒，避免緊張而加重出血。,有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素 胎盤(pán)組織殘留 留置導(dǎo)尿,護(hù)理措施 1. 留置尿管期間保持通暢，注意尿液，引流液的性質(zhì)、 量，引流袋定時(shí)更換。 2. 保持會(huì)陰部清潔，每日用0.5%艾力克會(huì)陰擦洗?！?. 觀察體溫、血象變化。

12、4. 遵醫(yī)囑予頭孢哌酮3.0q8h抗炎治療，觀察藥物療效 及副作用。 5. 保持病室及床單元整潔，保持室內(nèi)空氣新鮮，每晨開(kāi)窗通風(fēng)，每日循環(huán)風(fēng)消毒30分鐘。 6. 墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。 7. 多飲水，促進(jìn)毒素的排出。,潛在并發(fā)癥--深靜脈血栓形成,相關(guān)因素 血液呈高凝狀態(tài) 介入術(shù)后下肢制動(dòng) 術(shù)后活動(dòng)減少,護(hù)理措施 1  注意生活細(xì)節(jié),

13、促進(jìn)靜脈血液回流  避免久坐久站,經(jīng)常變換體位,睡眠時(shí)將雙下肢抬高.保持大便通暢,避免每次蹲廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng). 2 介入術(shù)后制動(dòng)期間注意觀察下肢循環(huán)情況,囑病人腳趾可輕做屈伸動(dòng)作. 3 病人子宮部分切除術(shù)后回病房去枕平臥4h后勤翻身,術(shù)后注意保暖,在麻醉未醒之前，護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩患者下肢，術(shù)后24h鼓勵(lì)并協(xié)助下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流. 4 對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取藥物干預(yù). 5 重視病人的主訴.,自理能力

14、缺陷,相關(guān)因素　　 手術(shù)麻醉影響　 術(shù)后輸液、疼痛、留置導(dǎo)尿管,護(hù)理措施　 1. 協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊紙，保持床單整潔、舒適。　　2. 將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處?！?3. 協(xié)助翻身或側(cè)臥。 4. 鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，扶行入廁?！　?. 遵醫(yī)囑測(cè)量血壓、脈搏、呼吸等。,舒適的改變：腹脹,相關(guān)因素　　 長(zhǎng)期臥床

15、 手術(shù)、麻醉致腸蠕動(dòng)減弱　　術(shù)后翻身、活動(dòng)減少,護(hù)理措施　　 1. 少量多餐的半流質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食糖類(lèi)及牛奶等產(chǎn)氣食物?！　?2. 鼓勵(lì)病人術(shù)后勤翻身、早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。　 3. 必要時(shí)肛管排氣，或用開(kāi)塞露。,疼痛,相關(guān)因素　　 藥物致子宮收縮 會(huì)陰傷口 手術(shù)后傷口疼痛,護(hù)理措施　 1. 采取舒適臥位，健側(cè)臥位.　　

16、 2. 術(shù)后及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力.　　3. 遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素?！　?. 護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)病人。　　5. 教會(huì)病人有效咳嗽?！　?. 采取措施，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。 7. 提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)的平衡。,活動(dòng)無(wú)耐力,相關(guān)因素 與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān),護(hù)理措施1. 適當(dāng)休息：充分的休息可減少氧的消耗， 活動(dòng)量以病人不感到疲勞、不加重病情為度，

17、待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。 2.重度貧血伴缺氧癥狀， ①臥床休息，減少心臟負(fù)荷，抬高床頭，利于肺擴(kuò)張，有助于肺泡氣體交換. ②吸氧 ③遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)鐵治療 。 ④保持房間溫暖 ⑤協(xié)助生活護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量,相關(guān)因素 與患者貧血、食欲差、機(jī)體消耗大有關(guān),護(hù)理措施1. 飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，講解飲食的重要性。3.輸血或成分輸血的護(hù)理

18、：必須認(rèn)真做好查對(duì)工作，輸血時(shí)注意控制輸注滴數(shù)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理輸血反應(yīng)。,焦慮、恐懼,相關(guān)因素 環(huán)境和日常生活的改變 擔(dān)心子宮被切除 擔(dān)心生命安危,護(hù)理措施 1. 做好入院健康教育，減輕病人的陌生感。 2.講解胎盤(pán)植入的相關(guān)知識(shí)及處理原則 。 3. 治療過(guò)程中給予適當(dāng)信息，使其對(duì)病情有所了解。 4. 減少不良刺激，避免

19、與其他焦慮病人同住。 5. 滿(mǎn)足病人需要,建立良好的護(hù)患關(guān)系。 6.在生活上對(duì)其細(xì)心照顧，對(duì)病人情況表示同情。,知識(shí)缺乏,相關(guān)因素 知識(shí)面相對(duì)較狹窄 疾病較罕見(jiàn),護(hù)理措施 1. 耐心解答病人問(wèn)題。 2. 講解介入的目的及注意事項(xiàng)。 3. 講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施。 4. 做好飲食、活動(dòng)、衛(wèi)生、休息等指導(dǎo)。 5. 提供相關(guān)的學(xué)習(xí)