1、病例匯報,患者xxx，女性，43歲，因“一氧化碳中毒一月余，意識不清一天”于2014-02-05由ICU轉入我科，既往有CO中毒史，高血壓病史、昏迷病史。CT示CO中毒性腦病，入院時患者神智淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，T36.5 P84次/分 R18次/分 血壓114/77mmHg,四肢肌張力偏高，肌力不配合?；颊咂つw不完整，骶尾部有一處Ⅱ期壓瘡面積4cmX4cm,表面干燥，無滲液，左肘部皮膚破潰4cmX5cm,便面結痂，

2、右小腿有一處皮膚破潰，面積5cmX1cm,左足跟Ⅱ期壓瘡2cmX3cm,予左枕抬高，氣墊床應用，壓瘡評分9分，患者帶入尿管，胃管，左鎖骨下中心靜脈置管，予一級護理病重，吸氧心電監(jiān)護，流質飲食。10/2左腋后線散在水泡予碘伏涂抹，11/2壓瘡評分9分，骶尾部Ⅱ期壓瘡已部分結痂，表面干燥，無滲液，右髖部大片紅疹已消失，予拔除左鎖骨下中心靜脈置管，局部按壓，紗布覆蓋。治療予控制腦水腫，活血化瘀，改善供血營養(yǎng)腦細胞，保護胃黏膜，抗感染，維持水電

3、解質及酸堿平衡。,根據病情提出以下護理問題，采取相應的護理措施（一）,一、有窒息勿吸的危險與意識障礙有關1、準備好吸引器和吸痰管以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。2、氧氣吸入3、鼻飼時應抬高床頭30°注意鼻飼管輸注速度監(jiān)測胃潴留量吸痰時動作應輕柔，盡量減少刺激4、密切觀察生命體征瞳孔意識狀態(tài)的變化經常呼喚患者以了解意識情況5、給患者保暖防止受涼,根據病情提出以下護理問題，采取相應的護理措施（二）,如發(fā)生誤吸 1

4、、立即平臥位頭偏向一側清理口鼻分泌物如有義齒者，應立即取出，以防止勿入氣管。2、及時吸除口鼻分泌物保持呼吸道通暢3、通知醫(yī)生 二、皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關 1、定時翻身，保持受壓部位清潔干燥，促進局部血液循環(huán)，經常按摩受壓部位。2、翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷3、保持功能位4做好壓床護理每日評估壓瘡評分，低于6分者記錄護理單三營養(yǎng)失調—低于機體需要量與吞咽障礙有關1給予鼻飼，進食流質飲食2給予營養(yǎng)

5、豐富的食物3靜脈補充營養(yǎng)。,根據病情提出以下護理問題，采取相應的護理措施（三）,,4、肢體運動障礙與神經肌肉障礙有關1協(xié)助病人翻身，每兩小時一次2按摩皮膚，促進血液循環(huán)3注意肢體被動鍛煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形 5、泌尿系統(tǒng)感染的危險與保留導尿有關1保持會陰部清潔干燥，每日會陰護理兩次2做好尿管護理，每日更換尿袋兩次，尿袋高度不得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日觀察記錄尿液的顏色性狀和量。6、自理功能缺陷與意識障礙

6、有關 臥床期間協(xié)助病人洗漱，進食，大小便及個人衛(wèi)生。7、下肢靜脈血栓的可能與長期臥床有關 估計病人家屬按摩雙下肢，抬高床尾促進血液循環(huán)。,參加查房的護士發(fā)言,一氧化碳中毒性腦病的概念：,一氧化碳中毒 是指一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病 DEACMP (Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者經搶救在急性中毒癥狀恢復后經過數天或

7、數周表現正?；蚪咏５摹凹儆凇焙笤俅纬霈F以急性癡呆為主的一組神經精神癥狀。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意識障礙恢復正常后，經過一段時間的假愈期，突然出現以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主的腦功能障礙。一般發(fā)生在急性中毒后的兩個月內。,引起一氧化碳中毒性腦病的原因：,一氧化碳(CO)是無色、無臭、無味的氣體，比重0.967在自然界極穩(wěn)定，不易自行分解，也不易被氧化，對神經系統(tǒng)有劇毒作用。引起CO中毒的病因非常明確是由含碳物質在燃燒

8、不充分時產生的CO被人體吸入所致。散發(fā)的患者最常見于室內點燃煤爐或煤氣燃氣熱水器而門窗密閉通風不良，或陰天下雨氣壓低，大風吹進煙囪，CO氣體逆流于室內，造成室內濃度升高，引起中毒。近十幾年來，CO中毒的散發(fā)病例由以前的城市多發(fā)，而轉向城鄉(xiāng)結合部和農村。由于生活水平的提高，土坯房改建成磚瓦房或別墅樓，而供熱設施相對滯后，仍以煤爐取暖為主或安裝土暖氣由于不注意通風，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤氣熱水器不當，引起中毒者也非鮮見。

9、 另外在工業(yè)生產中，如鋼鐵、水泥、建材化工等生產過程中產生的廢氣的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。,CO中毒性腦病的發(fā)病機制:,CO一旦進入體迅速與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)，CO與血紅蛋白的結合能力是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧能力。造成組織缺氧。另外，CO還可以與還原型細

10、胞色素氧化酶的2價鐵結合，更加重了組織缺氧。由于腦組織對缺氧的耐受能力最差，最先受累的是腦組織，其次是心臟.急性Co中毒性腦病的主要病理變化為大腦白質的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應性腦脊髓炎相似，但后者較重。國內病理報告較常見的是兩側蒼白球對稱性軟化灶，其次是大腦皮質第2、3層及表層白質發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長時可見腦萎縮。,Co中毒性腦病的臨床表現：,1）精神意識障礙：癡呆木僵，瞻

11、望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁。4）大腦皮質局灶性功能障礙：如失語、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇腦神經及周圍神經損害：視神經萎縮，聽神經損害神經病變，吞咽困難。,一氧化痰中毒的分型,煤氣中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時間的長短，常分三型：（1）輕型： 中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為1

12、0％～20％。表現為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至出現短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。,,（2）中型： 中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30％～40％，在輕型癥狀的基礎上，可出現虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時，可迅速清醒，數天內完全恢復，一般無后遺癥狀。,,（3）重型： 發(fā)現時

13、間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50％以上，病人呈現深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。一般昏迷時間越長，預后越嚴重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。,考慮遲發(fā)型腦病應給與的鑒別診斷：,對于急性CO中毒的患者，臨床上經過一段時間的清醒期再出現精神異常、智能改變肌張力增高和大小便失禁等癥狀為主的神經機能障礙時，應考慮發(fā)生了遲發(fā)性腦病

14、，結合頭顱CT或MRI有廣泛性腦白質損害可以確診此病。,實驗室檢查,1、血常規(guī)白細胞總數和中性粒細胞數可增高。2、血細胞中可查到碳氧血紅蛋白有兩種簡易血紅蛋白測定法供參考：①加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4ml稀釋后10％氫氧化鈉1～2滴混勻，正常血液呈綠色，當血中有碳氧血紅蛋白時血液保持紅色不變。②煮沸法：取適量血于小試管中置火煮沸后，若為磚紅色提示Co中毒，正常為灰褐色。,其他輔助檢查,腦電圖可表現為彌漫性@波抑制或消失

15、對稱性彌漫性高幅慢波等。心電圖表示：部分患者可出現ST-T改變，亦可見室性期前收縮，傳導阻滯或一過性竇性心動過速腦CT:一氧化碳中毒典型改變?yōu)殡p測大腦皮層下白質及蒼白球或內囊出現大致對稱的密度減低區(qū)。MRI早期可見雙測蒼白球、側腦室周圍白質T2加權像呈典型對稱性高信號，T1加權像呈等信號或低信號。急性CO中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病部位以海馬、皮層和紋狀體為主。,Co中毒性腦病的治療（一）,1.現場急救（1）應盡快讓患者離開中毒環(huán)境，流通空

16、氣。（2）患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負 擔及增加氧的消耗量。（3）充分給以氧氣吸入。（4）對于病情危重者及早建立靜脈通道。 (5) 現場心肺復蘇術。,Co中毒性腦病的治療（二）,2.后送（病人轉運）（1）心肺復蘇盡量不中斷。（2）對于危重病人應及時建立靜脈通道。（3）轉運到就近、有高壓氧的醫(yī)院。3.氧療a)輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對癥治療；b)中度及重度中毒者應積極給予常壓口罩吸氧治療，有條

17、件時應給予高壓氧治療。重度中毒者視病情應給予消除腦水腫、促進腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對癥及支持治療。加強護理、積極防治并發(fā)癥及預防遲發(fā)腦病。常壓氧：濃度、時間，盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥，使是輕度、中度，也應進行高壓氧艙治療，應注意過度氧療導致的氧化應激損傷。吸氧、高壓氧高壓氧治療（HBO）的作用是一種綜合作用機制，可提高血氧分壓及血氧彌散度，提高血漿中物理溶解氧量，以糾正機體缺氧，解除腦組織乏氧狀態(tài)，減輕病理損傷。

18、,Co中毒性腦病的治療（三）,4.防治腦水腫 急性一氧化碳中毒患者發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性，對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫，應盡快應用脫水劑。臨床上常用20%甘露醇，用法：125-250ml靜脈快速滴注，腦水腫程度較輕的患者選擇125ml，快速滴入，8小時1次。5.改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及對癥支持治療：給予金納多、丹參、銀杏葉等改善循環(huán)，神經節(jié)苷脂鈉鹽等營養(yǎng)神經治療，合并呼吸抑