1、腹腔鏡胃癌D2根治術相關解剖及體會,,Trocar布置,腹腔鏡遠端胃癌根治術流程,離斷大網膜、橫結腸系膜前葉,清掃No.4組淋巴結；裸化胃大彎至預切平面,清掃胰腺被膜,清掃No.14v、6組淋巴結；裸化十二指腸,清掃No.8a、8p組淋巴結,清掃No.12a、5組淋巴結,清掃No.1、3組淋巴結,離斷十二指腸，完成吻合,,,,,,,,清掃No.9、 7、11p 組淋巴結,,清掃No.11d組淋巴結,清掃No.16a2組淋巴結,清掃No

2、.16b1組淋巴結,,,,,淋巴結清掃的路徑、方法和區(qū)域的選擇,路徑自下而上由左及右先大彎后小彎最后斷十二指腸和食道,方法No4sb→4sa→10→2No4sb→4d→15→14v→6No7→11→9→8a→12aNo5→3→1,,區(qū)域的選擇：我們將胃的分離分為五個區(qū)域,區(qū)域一手術步驟,區(qū)域一 患者體位向右傾斜，助手將胃體向頭側翻轉, 沿橫結腸邊緣，自中部開始向左用超聲刀離斷大網膜直至結腸脾曲，將脾曲向左下方牽引,顯露胰

3、尾,尋找并離斷胃網膜左血管，繼而向前推進，離斷脾胃韌帶和胃短血管1-2支，清除NO.4sb、4d淋巴結同時裸化胃大彎至預切面。,區(qū)域一關鍵點,胃網膜左血管定位胃網膜左動脈：起始恒定，主要起自于脾動脈第3 段，在胰尾處的胰前間隙解剖脾動脈，可追溯胃網膜左動脈；胃網膜左靜脈：與胃網膜左動脈伴行，匯入脾靜脈或其分支,,區(qū)域一,區(qū)域一 胃網膜左血管 ，清掃No4組淋巴結組,視頻1胃網膜左血管2014.mpg,超聲刀離斷大網膜由右向左

4、至脾曲，再由左向右至肝曲,區(qū)域二手術步驟,區(qū)域二 改換左傾體位，胃體向頭側翻轉, 沿橫結腸邊緣向右離斷胃結腸韌帶至肝曲，依次解剖出腸系膜上靜脈胰下段、胃結腸干及胃網膜右靜脈、動脈，根部離斷結扎胃網膜右靜脈、動脈，清掃No.6淋巴結。,區(qū)域二關鍵點,腸系膜上靜脈胰下段腸系膜上靜脈：在胰頸下緣的胰后間隙，胰腺鉤突與十二指腸水平部的前方可定位此血管；腸系膜上靜脈胰下段是定位Henle 干的先決條件胃網膜右靜脈：打開胃結腸系膜間間隙后，在幽

5、門下方的網膜內可見胃網膜右血管經過形成的略微隆起，與中結腸靜脈及（或）右結腸靜脈及（或）胰十二指腸上前靜脈組成胃結腸干匯入腸系膜上靜脈。,,,,區(qū)域二：,胃網膜右血管，清掃No6、14v 組淋巴結,視頻2胃網膜右血管2014.mpg,區(qū)域三手術步驟,區(qū)域三 將胃體向頭側翻轉, 胰腺向尾側牽引,張緊胃胰襞。順肝總動脈解剖出腹腔動脈及其主要分支，離斷胃左動、靜脈，清掃No.7、8a、9、11p 組淋巴結。,區(qū)域三,區(qū)域三關鍵點：胃左血管在

6、胰腺上緣有一弓背隆起胃左動脈 腹腔鏡下可以清楚顯示，是定位腹腔干重要的解剖標志，順此標志仔細解剖，多可顯露腹腔干及肝總動脈、胃左動脈及脾動脈三大分支胃左靜脈：與胃左動脈伴行于胃胰襞內。肝總動脈：在胰頸上緣后方可以見肝總動脈走行過程中將后腹膜頂起形成的肝胰襞，可作為尋找肝總動脈的標志。脾動脈：在胰體上緣，腹腔干向左側發(fā)出的另一分支，與胃左動脈、肝總動脈形成三條血管可互為標志。,,,,區(qū)域三,胃左血管等腹腔干分支。清掃No7、8、

7、9、11組淋巴結,視頻3胃左血管2014.mpg,區(qū)域四手術步驟,區(qū)域四 助手將胃竇向頭側翻轉, 十二指腸球部向外側翻轉,在胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開, 找到胃十二指腸動脈，順此向頭側解剖肝總動脈、肝固有動脈及胃右血管，根部離斷胃右動、靜脈，顯露門靜脈，清掃第5、12a 組淋巴結，游離胃竇和十二指腸球部下后壁,區(qū)域四關鍵點,胃十二指腸動脈的顯露 將胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開, 就可發(fā)現(xiàn)走行于其內部的胃十二指腸動脈，該位置比較恒定且明顯

8、, “順藤摸瓜”，比較容易找到它與肝總動脈、肝固有動脈的分叉 胃右動脈：起源多變，大部分從肝固有動脈發(fā)出，手術時，經常在肝十二指腸韌帶內循肝固有動脈尋找胃右動脈,,,區(qū)域四,胃右血管，清掃No5、12組淋巴結,視頻4胃右靜脈肝固有動脈.mpg,區(qū)域五手術步驟,區(qū)域五 將胃恢復原位, 向外下方牽住胃竇,挑起肝臟，沿肝十二指腸韌帶向左離斷肝胃韌帶至右膈肌腳，清掃第1、3 組淋巴結，切割閉合器離斷胃竇和十二指腸球部。,區(qū)域五,區(qū)域五