1、失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)表姓名性別聯(lián)系電話戶籍性質(zhì)文化程度身份證號(hào)碼就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)銀行卡號(hào)或社會(huì)保障卡號(hào)開戶銀行戶籍地址常住地址中斷就業(yè)情況□因本人意愿□非因本人意愿，具體情形有無求職要求□有求職要求□無求職要求失業(yè)前參加職工醫(yī)保情況□參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□其他以下失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫參保信息單位名稱社保編碼參保年月停保年月視作繳費(fèi)時(shí)間：年月至年月外地轉(zhuǎn)入繳費(fèi)月數(shù)個(gè)，合計(jì)年月。上次剩余待遇：個(gè)月外地轉(zhuǎn)入待遇：個(gè)月接受職業(yè)指導(dǎo)記錄經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見第

2、一求職意向:第二求職意向:是否同意將您的基本信息和求職意向發(fā)布到本地公共招聘網(wǎng)？□是□否經(jīng)核定，該申領(lǐng)人可享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇共個(gè)月，失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)元月，繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)元月，發(fā)放時(shí)間從至。經(jīng)辦人：復(fù)核人：審核人：（機(jī)構(gòu)蓋章）年月日申領(lǐng)人（簽字）：年月日非因本人意愿，具體情形如下，請(qǐng)選擇對(duì)應(yīng)編號(hào)填入表格：1.因勞動(dòng)合同期滿而終止的；2.因用人單位被依法宣告破產(chǎn)、吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散而終止勞動(dòng)合同的；3.勞動(dòng)者因試用

3、期間被證明不符合錄用條件而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；4.勞動(dòng)者因嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度或者嚴(yán)重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；5.勞動(dòng)者同時(shí)與其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，對(duì)完成本單位的工作任務(wù)造成嚴(yán)重影響，或者經(jīng)用人單位提出，拒不改正而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；6.勞動(dòng)者因勞動(dòng)合同無效（以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立或者變更勞動(dòng)合同的）而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；7.

4、勞動(dòng)者因被依法追究刑事責(zé)任的而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；8.勞動(dòng)者因患病或者非因工負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另行安排的工作而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；9.勞動(dòng)者因不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作而被用人單位解除勞動(dòng)合同的；10.因勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動(dòng)合同無法履行而被用人單位解除勞動(dòng)合同或的裁減的；11.勞動(dòng)者因企業(yè)破產(chǎn)重整、生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴(yán)重困難而被裁

5、減的；12.勞動(dòng)者因企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)、重大技術(shù)革新或者經(jīng)營方式調(diào)整而被裁減的；13.用人單位向勞動(dòng)者提出解除勞動(dòng)合同并與勞動(dòng)者協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同的；14.由用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除的；15.勞動(dòng)者因用人單位未按照勞動(dòng)合同約定提供勞動(dòng)保護(hù)或者勞動(dòng)條件、未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬、未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而提出解除勞動(dòng)合同的；16.勞動(dòng)者因用人單位的規(guī)章制度違反法律、法規(guī)規(guī)定，損害勞動(dòng)者權(quán)益而提出解除勞動(dòng)合同的；17