1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3基因在食管鱗癌中的表達(dá)
　　研究目的：
　　本研究的目的是利用實時熒光定量RT-PCR技術(shù)，檢驗不能手術(shù)食管鱗癌患者腫瘤組織中的ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因mRNA表達(dá)水平，觀察四種基因在食管癌中的表達(dá)情況，以指導(dǎo)不能手術(shù)食管鱗癌患者同期放化療時化療藥物選擇。
　　研究方法：
　　1、標(biāo)本獲取:26

2、例患者全部選自2010年12月1日至2013年11月1日在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院腫瘤研究治療中心住院患者，全部為病理證實的食管鱗狀細(xì)胞癌初診患者。排除既往患其他惡性腫瘤，排除處于懷孕期或哺乳期女性患者。獲取患者腫瘤組織，經(jīng)10％福爾馬林固定，石蠟包埋，取包埋腫瘤組織切片8張，每張切片厚度8-10μm。
　　2、實驗步驟:
　　利用熒光定量RT-PCR技術(shù)對組織標(biāo)本行ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3基因mRNA表達(dá)水平

3、定量檢測。
　　(1)提取腫瘤組織中總RNA。(2)用超微量紫外線分光光度計測量RNA濃度。(3)逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。(4)相對定量RT-PCR反應(yīng)。(5)結(jié)果判定。
　　3、數(shù)據(jù)處理:
　　采用2-△△Ct方法處理RT-PCR檢測所得的數(shù)值，待測基因的表達(dá)差異用Ct比較法來計算。
　　△Ct（校準(zhǔn)標(biāo)本）1=待測基因Ct值1-內(nèi)參基因Ct值1
　　△Ct（待測標(biāo)本）2=待測基因Ct值2-內(nèi)參基因Ct值2

4、r>　　△△Ct=△Ct（待測標(biāo)本）2-△Ct（校準(zhǔn)標(biāo)本）1
　　用2-△△Ct表示表達(dá)差異。
　　4、統(tǒng)計方法:
　　采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間差異采用x2檢驗，多因素分析用Cox回歸模型，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　研究結(jié)果：
　　1、26例患者ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)水平如下:
　　ERCC1基因高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為3

5、(11.5％)、12(46.2％)、11例(42.3％);TYMS基因表達(dá)高、中、低例數(shù)分別為9(34.6％)、15(51.7％)、2(7.7％);RRM1高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為9(34.6％)、15(51.7％)、2(7.7％);TUBB3高、中、低表達(dá)例數(shù)分別為12(46.2％)、10(38.5％)、4(15.4％)。
　　2、基因表達(dá)與臨床特征之間的關(guān)系:
　　食管鱗癌腫瘤組織浸潤深度、腫瘤長度、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、狀態(tài)與ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因mRNA表達(dá)水平無明顯相關(guān)性。
　　研究結(jié)論：
　　1、ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA在食管鱗癌中的表達(dá)不一，ERCC1低表達(dá)多見，約50％;高表達(dá)相對較少，約10％患者出現(xiàn);TYMS、RRM1、TUBB3基因高表達(dá)多見，低表達(dá)相對較少。ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)與臨床特征之間無明顯相關(guān)性。
　　

7、2、ERCC1基因與患者的生存期有明確的相關(guān)性，ERCC1基因高低組之間的OS有顯著性差異。
　　第二部分 分子標(biāo)志物指導(dǎo)下同期放化療對食管鱗癌的臨床療效
　　研究目的：
　　不能手術(shù)的食管鱗癌目前標(biāo)準(zhǔn)治療模式是同期放化療。食管癌同期放化療后的常見失敗模式既有局部復(fù)發(fā)也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高臨床療效是迫切需要解決的問題。食管的耐受性限制了放療劑量提高。而化療藥物方面盡管紫杉類方案較PF方案近期療效好，但長期生存期未見明顯優(yōu)勢

8、。因此這部分的研究目的是探討利用分子標(biāo)志物指導(dǎo)和篩選同期放化療中的藥物，與標(biāo)準(zhǔn)方案的同期放化療比較，觀察治療療效的差別。
　　研究方法：
　　1、入組及放化療方案:54例不能手術(shù)的食管鱗癌患者進(jìn)入本前瞻性非隨機(jī)對照臨床研究，分實驗組和對照組。所有患者均給予同期放化療:放療采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，常規(guī)分割，處方劑量設(shè)定為95％PTV為60～66Gy，2.0Gy/次，30～33次。計劃要求95％等劑量曲線覆蓋90％以上PTV?；熢诜?/p>

9、療的第1、5周給予。實驗組化療藥物根據(jù)ERCC1、TYMS、RRM1、TUBB3四種基因的mRNA表達(dá)水平選擇。首先，排除mRNA高表達(dá)相對應(yīng)的藥物:如ERCC1高表達(dá)排除順鉑;如3種基因高表達(dá)，1個基因低表達(dá)或中表達(dá)，則只選擇一種藥物與放療同步;如4種基因均高表達(dá)則選西妥昔單抗;2種基因高表達(dá)2種中表達(dá)，則選擇中表達(dá)對應(yīng)的藥物。其次，根據(jù)基因低表達(dá)選擇相對應(yīng)的藥物:如3或4個基因低表達(dá)，則化療藥物采用兩藥聯(lián)合，同時據(jù)年齡、身體狀況、合

10、并糖尿病等基礎(chǔ)疾病綜合考慮，依次選擇順鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、吉西他濱;2種基因同時低表達(dá)選擇相對應(yīng)的兩藥聯(lián)合;1種低表達(dá)保證其對應(yīng)藥物入選;第三，4種基因同時中表達(dá)首選PF方案;2種或3種基因中表達(dá)時選擇藥物順序是順鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、吉西他濱;第四，兼顧藥物毒副反應(yīng)，如吉西他濱加重肺毒性不用于胸段食管癌，合并糖尿病的患者慎用多西紫杉醇。藥物用法用量:順鉑15mg/m2第1-5天，氟尿嘧啶500mg/m2第1-5天，吉西他濱1

11、000mg/m2第1、8天，多西紫杉醇60mg/m2第1天，每28天重復(fù);西妥昔單抗首次劑量400mg/m2（第1天），隨后每周劑量250mg/m2，共7周。主要觀察兩組的客觀有效率和生存情況。
　　2、放化療結(jié)束后1-2個月行近期療效評價。根據(jù)治療前后胸部CT、食管內(nèi)鏡結(jié)合食管鋇餐造影，評價標(biāo)準(zhǔn)參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST v1.1)進(jìn)行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)及病變進(jìn)展(PD)?？偵鏁r

12、間(OS):指治療開始時間至患者死于任何疾病、截止觀察時間和最后隨診時間。
　　3、統(tǒng)計方法:采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，兩組臨床資料可比性及不良反應(yīng)比較采用x2檢驗，采用Kaplan-meier方法計算生存率，Log-rank檢驗用來比較組間生存率的差異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　研究結(jié)果：
　　1、治療完成情況:實驗組具體藥物分布如下:順鉑/氟尿嘧啶(PF)10例，單藥順鉑(P)7例，多西他賽/順鉑

13、(DP)4例，吉西他濱/順鉑(GP)2例，單藥多西他賽(D)2例，單藥西妥昔單抗(C225)1例。治療完成情況:實驗組2例患者未完成放療，2例實際放療劑量48Gy（未完成原因:1例放射性肺炎，1例出現(xiàn)縱隔瘺）;有4例患者僅完成1周期化療（其中1例因出現(xiàn)3級放射性食管炎而終止化療;3例因發(fā)生4級血液學(xué)毒性未完成化療;這4例病例分別發(fā)生在DP方案組2例、PF方案1例、GP方案1例）。對照組中3例患者未完成全程放療，實際照射劑量分別為40Gy

14、、50Gy、56Gy，有5例患者僅完成1周期化療。實驗組隨訪率100％，對照組失訪1例，隨訪率96.4％。
　　2、近期療效:54例患者全部可評價療效。實驗組和對照組中出現(xiàn)CR、PR、SD的例數(shù)分別為17、5、3和14、10、2，總有效率(CR+PR)分別為84.6％和85.7％，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.483)。
　　3、復(fù)發(fā)與生存情況:實驗組7例(26.9％)復(fù)發(fā)，5例(19.2％)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例(3.8％)出現(xiàn)第二原

15、發(fā)腫瘤;對照組9例(32.1％)復(fù)發(fā)，8例(28.6％)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。實驗組的中位生存期為35.5個月，對照組為25.8個月。實驗組患者的1、2、3年生存率分別為84.1％、68.1％、46.3％，對照組的分別為71.1％、59.3％、27.7％，實驗組長期生存率明顯高于對照組(P=0.047)。
　　4、基因mRNA表達(dá)與生存之間的關(guān)系:ERCC1基因表達(dá)高低與患者的OS有明確的相關(guān)性，ERCC1基因表達(dá)高低組之間的OS有顯著性

16、差異(x2=5.048;P=0.024)，低表達(dá)患者生存期長，高表達(dá)患者生存期短。TYMS、RRM1、TUBB3基因mRNA表達(dá)高低組之間的OS無顯著性差異。
　　5、毒副反應(yīng):兩組血液學(xué)和非血液學(xué)毒性反應(yīng)無明顯差異。實驗組中放射性食管炎發(fā)生率較高，采用GP方案的2例患者均發(fā)生3級放射性食管炎，其中1例至隨訪截止期（已生存35個月）因食管狹窄一直僅能流質(zhì)飲食。
　　研究結(jié)論：
　　實驗組患者的1、2、3年生存率分別為8

17、4.1％、68.1％、46.3％，對照組的分別為71.1％、59.3％、27.7％，實驗組長期生存率明顯高于對照組(P=0.047)。本研究初步結(jié)果提示根據(jù)分子標(biāo)志物篩選化療藥物與放療同步治療不能手術(shù)的食管癌長期生存率高，對于局部晚期食管癌的個體化治療方案的選擇提供了新的思路和依據(jù)，值得進(jìn)一步臨床研究。
　　研究意義：
　　不能手術(shù)的食管鱗癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案為同期放化療，但治療療效需要提高。目前食管癌分子靶向治療尚未取得實質(zhì)性進(jìn)