1、研究背景與目的:心腔內(nèi)壓力是臨床上評價心功能的核心指標，其測量至今仍以心導管有創(chuàng)測壓為金標準，操作復雜，潛在并發(fā)癥多。除左室收縮壓外，其他心內(nèi)壓力尚無替代性定量無創(chuàng)評估手段，包括左室舒張壓（肺動脈舒張壓）、右室舒張壓（右房壓）和右室收縮壓。超聲成像技術(shù)作為臨床上廣泛應用的評價心功能、進行心血管疾病診斷的有力工具，經(jīng)過多年的發(fā)展，提出了多種能夠定性或半定量估測心內(nèi)壓力的方法或指標，但仍然只能作為輔助判斷方法，無法取代有創(chuàng)心內(nèi)導管測壓法。<

2、br>　　肺動脈舒張期跨瓣壓是無創(chuàng)評估肺動脈舒張壓的必要成分，能夠為心衰和冠心病患者的預后判斷、肺動脈高壓的診斷和分型、左室舒張功能的評價提供重要依據(jù)?，F(xiàn)有的無創(chuàng)測量方法中，肺動脈反流法不能用于占目標人群1/3以上的無可測肺動脈反流的患者；而三尖瓣反流法易引起較大范圍的偏差，影響臨床診斷。
　　右房壓是無創(chuàng)心內(nèi)壓力評估的基石，既能作為右室舒張壓的替代指標，又是無創(chuàng)測量右室收縮壓（肺動脈收縮壓）和肺動脈舒張壓的必要成分，在右心容量負

3、荷及液體反應性評價、肺動脈高壓以及右心舒張功能評價方面具有重要的臨床價值。目前，臨床上廣泛應用的依靠超聲心動圖對右心或大靜脈的血流動力學信息或內(nèi)徑動態(tài)變化進行右房壓無創(chuàng)估測的方法，只能達到半定量評估右房壓分級的水平，而且往往需要結(jié)合多個指標進行判斷；其他依靠淺表超聲觀察頸內(nèi)靜脈或股靜脈內(nèi)徑變化進行右房壓估測也存在同樣的問題。此外，外周靜脈水囊或氣囊壓迫測壓法與有創(chuàng)測壓的偏差范圍較大；現(xiàn)有的基于物診方法進行估測的研究，由于沒有解決右房個體

4、化定位的問題，同有創(chuàng)測壓一致性不佳。
　　本研究的目的是建立超聲成像無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓和右房壓的新方法，并通過與有創(chuàng)測壓對照，檢驗其臨床應用價值。
　　研究方法:
　　1.無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓。納入102例受試者（50例男性和52例女性），平均年齡39歲。所有受試者均通過定量Muller動作誘導肺動脈瓣舒張期提前開放，使用Siemens Acuson Sequoia512超聲診斷儀對肺動脈瓣脈沖多普勒血流

5、頻譜進行觀察，依靠自制胸內(nèi)負壓測量設備記錄肺動脈瓣舒張期提前開放瞬間的Muller動作幅度作為肺動脈舒張期跨瓣壓（新方法）。43例受試者因臨床診斷或治療的需要進行了有創(chuàng)右心導管測壓，其余59例受試者進行肺動脈反流法測壓。將新方法測壓結(jié)果和有創(chuàng)測壓結(jié)果以及肺動脈反流法測壓結(jié)果分別進行相關(guān)性和一致性分析。隨機選取13例受試者進行新方法重復性檢驗。
　　2.無創(chuàng)定量右房壓。納入76例因臨床需要進行右房壓監(jiān)測的患者（46例男性和30例女性

6、），平均年齡54歲。使用M-Turbo床旁便攜式超聲診斷儀對患者進行無創(chuàng)測壓，首先依據(jù)空間幾何原理結(jié)合超聲心動圖技術(shù)對右房中心進行體表定位，然后通過頸部血管超聲定位頸內(nèi)靜脈塌陷段頂點，二者間的垂直距離作為無創(chuàng)右房壓（新方法）。術(shù)前無創(chuàng)測壓在右側(cè)進行，術(shù)后在左側(cè)進行。所有患者均在術(shù)前（無創(chuàng)測壓結(jié)束15分鐘以內(nèi)）進行有創(chuàng)中心靜脈導管測壓，持續(xù)監(jiān)測至術(shù)后。將新方法測壓結(jié)果和有創(chuàng)測壓結(jié)果進行相關(guān)性和一致性分析。隨機選取15例受試者進行新方法重復

7、性檢驗。
　　研究結(jié)果：
　　1.無創(chuàng)定量肺動脈舒張期跨瓣壓。在肺動脈反流測壓組，新方法測壓肺動脈跨瓣壓平均值為9.4 mmHg，反流法測壓平均值為7.2 mmHg。新方法與肺動脈反流測壓法對照，二者相關(guān)性和一致性很好，線性相關(guān)系數(shù)為0.90（P＜0.001），Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.70（P＜0.001，95％可信區(qū)間0.61-0.77）。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為2.2 mmHg，一致性界限（

8、Limits of Agreement，LOA）為-4.9 mmHg~9.3 mmHg。
　　在有創(chuàng)導管測壓組，新方法測壓肺動脈跨瓣壓平均值為13.2 mmHg，有創(chuàng)導管法測壓平均值為11.5 mmHg。新方法與有創(chuàng)導管測壓法對照，二者相關(guān)性和一致性很好，線性相關(guān)系數(shù)為0.95（P＜0.001），Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91（P＜0.001，95%可信區(qū)間0.86-0.95）。Bland-Altman一致性分析顯示兩方法平均差為

9、1.7 mmHg，LOA為-3.1 mmHg~6.5 mmHg。以有創(chuàng)所測跨瓣壓12 mmHg為截斷點進行亞組分析，結(jié)果表明：在兩個亞組中新方法都高估了肺動脈舒張期跨瓣壓，且在高壓組更加明顯。兩組的 Bland-Altman平均差有顯著性差異（低壓組 vs.高壓組，1.0 mmHg，LOA：-3.5 mmHg~5.5 mmHg vs.3.1 mmHg，LOA：-0.6 mmHg~6.9 mmHg）。
　　根據(jù)對隨機選取的13例受試

10、者進行重復性測壓的結(jié)果，新方法的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性很好。觀察者內(nèi)和觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.98（95%可信區(qū)間為0.96-0.99）和0.93（95%可信區(qū)間為0.79-0.98）。Bland-Altman一致性分析顯示觀察者內(nèi)重復測壓平均差為-0.3 mmHg（LOA為-1.8 mmHg~1.2 mmHg），觀察者間重復測壓平均差為-0.3 mmHg（LOA為-3.8 mmHg~3.2 mmHg）。
　　2.無創(chuàng)定

11、量右房壓。本研究中76例患者共進行了118次無創(chuàng)測壓，其中術(shù)前74次，術(shù)后44次。無創(chuàng)測壓平均時間為3分鐘左右（182±47秒）。術(shù)前超聲無創(chuàng)測壓平均值為7.9 mmHg，有創(chuàng)測壓平均值為8.1 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)，Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.89（P＜0.001，95%可信區(qū)間0.83-0.93）。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為0.22 mmHg（95%可信區(qū)間為-0.06~0.50 mmHg），L

12、OA為-2.16 mmHg~2.59 mmHg。術(shù)后超聲無創(chuàng)測壓平均值為8.7 mmHg，有創(chuàng)測壓平均值為8.6 mmHg。線性相關(guān)分析顯示二者高度正相關(guān)，Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.92（P＜0.001，95%可信區(qū)間0.87-0.96）。Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.09 mmHg（95%可信區(qū)間為-0.41~0.22 mmHg），LOA為-2.12 mmHg~1.94 mmHg。
　　共有42例患者進行了

13、術(shù)前術(shù)后兩次無創(chuàng)測壓，無創(chuàng)測壓變化值與有創(chuàng)測壓變化值高度正相關(guān)，Lin一致性相關(guān)系數(shù)為0.91（P＜0.001，95%可信區(qū)間0.83-0.95）Bland-Altman分析顯示二者的平均差為-0.08 mmHg（95%可信區(qū)間為-0.43~0.26 mmHg），LOA為-2.25 mmHg~2.08 mmHg。根據(jù)對隨機選取的15例受試者進行重復性測壓的結(jié)果，新方法的觀察者間一致性很好。觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.97（95%可信區(qū)間

14、為0.91-0.99）。Bland-Altman一致性分析觀察者間重復測壓平均差為-0.16 mmHg，LOA為-0.60 mmHg~0.28 mmHg。
　　研究結(jié)論：
　　1.通過定量Muller動作誘導肺動脈瓣舒張期提前開放，可以實現(xiàn)對肺動脈舒張期跨瓣壓的無創(chuàng)測定，新方法不依賴肺動脈反流或三尖瓣反流，同有創(chuàng)測壓對照結(jié)果表明達到了臨床定量測壓的要求。
　　2.通過超聲成像準確定位右房中心和頸內(nèi)靜脈塌陷點，可以實現(xiàn)對