1、縣級公立醫(yī)院綜合配套改革一直是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，其革成效直接關(guān)系到我國農(nóng)村醫(yī)療體系的完善，一定程度上反映了“大病不出縣”、壓縮農(nóng)民看病自付比例等的實(shí)施效果。
　　廣東省人口總量大、流動人口多、分布不均勻及省內(nèi)各縣財(cái)政收入也分布極不均衡等特征給本省醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和配置造成重大壓力。因此，縣級公立醫(yī)院改革一直是廣東省醫(yī)療體制改革的重頭戲。自2010年2月醫(yī)改試點(diǎn)工作正式啟動以來，廣東省圍繞中央的部署安排，積極探索適合廣

2、東省的具體模式，試點(diǎn)工作不斷推進(jìn)。廣東省自2012年末啟動縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作至今已三年有余。總結(jié)改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，通過樣本醫(yī)院的調(diào)研，對廣東省縣級公立醫(yī)院相關(guān)政策運(yùn)行效果進(jìn)行評估，找出存在的問題，并提出下一步工作的對策和意見，是本課題的目的所在。
　　目的：
　　縣級公立醫(yī)院改革效果對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的影響。本文主要通過縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表、現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查等方式，探索縣級公立醫(yī)院管理

3、和運(yùn)行機(jī)制是否科學(xué)有效、醫(yī)療保障水平是否合理、患者滿意程度等指標(biāo)評估縣級公立醫(yī)院綜合改革成效，分析當(dāng)前縣級公立醫(yī)院改革中存在的問題，提出改進(jìn)對策。
　　方法：
　　1.研究對象
　　本研究以廣東省已開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的九個(gè)縣醫(yī)院為研究對象，于2014年6～12月，對九個(gè)縣醫(yī)院及在此期間的部分患者進(jìn)行調(diào)查。
　　2.研究方法
　　(1)研究工具
　　設(shè)計(jì)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表、

4、患者滿意度測評量表、院長和科室負(fù)責(zé)人訪談提綱。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表主要分四個(gè)部分的內(nèi)容:醫(yī)療服務(wù)提供情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績效、醫(yī)療資源和基本醫(yī)療保障。醫(yī)療服務(wù)情況主要包含了醫(yī)院診療人次數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)等指標(biāo);醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績效主要包含:醫(yī)院出院患者平均住院日、病床使用率、次均診療費(fèi)用、出院患者平均住院費(fèi)用、總收入、業(yè)務(wù)收入、醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、資產(chǎn)及負(fù)債等多項(xiàng)內(nèi)容;醫(yī)療資源主要包含:醫(yī)院病床數(shù)、醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、醫(yī)院高級職

5、稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)等指標(biāo);基本醫(yī)療保障包含:職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)。
　　(2)質(zhì)量控制
　　本研究由廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)基金項(xiàng)目資助研究。從調(diào)查到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均按照擬定方案進(jìn)行，確保整個(gè)研究科學(xué)、合理。對于各項(xiàng)定量定性數(shù)據(jù)的來源途徑進(jìn)行合理規(guī)劃并按照規(guī)劃執(zhí)行，確保獲得的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。同時(shí)，在現(xiàn)場調(diào)查過程中對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行更正。
　　滿意度調(diào)查方面，調(diào)查問卷發(fā)放過程中，由調(diào)查人員主動

6、向調(diào)查對象講解問卷的填寫方法，然后由調(diào)查對象在獨(dú)立地、不受任何人干擾的情況下完成滿意度量表。填寫過程中，調(diào)查員不得對調(diào)查對象進(jìn)行各種形式的誘導(dǎo)，確保調(diào)查問卷結(jié)果是調(diào)查對象的真實(shí)意思表示。調(diào)查問卷回收后，剔除如完整率低于80％者、答案完全相同等填寫質(zhì)量不高的問卷。
　　(3)數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)處理
　　數(shù)據(jù)庫的建立與分析均用SPSS20.0軟件處理完成，缺失項(xiàng)采用序列平均值替代。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　量表

7、考評方法:本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對調(diào)查對象的分布情況進(jìn)行分析，比較人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異對患者滿意度的影響。
　　Cronbach'sα系數(shù)用于評價(jià)量表的內(nèi)部一致性;運(yùn)用因子分析測量量表的結(jié)果效度;采用Spearman相關(guān)系數(shù)計(jì)算相關(guān)系數(shù)。
　　(4)具體方法
　　本文通過現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集、深度訪談和問卷調(diào)查等方法對當(dāng)前廣東省已開展縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，評價(jià)縣級公立醫(yī)院各項(xiàng)改革措施的進(jìn)展情況，包括縣級公立醫(yī)院管理與運(yùn)

8、行機(jī)制是否得到明顯改善;群眾“看病難、看病貴”是否得到改善;醫(yī)務(wù)人員對改革是否滿意;政府的投入是否到位;政府的投入是否取得了預(yù)期的社會與經(jīng)濟(jì)效果等方面。二是利用調(diào)研數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析存在問題。通過對九個(gè)試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院的改革進(jìn)行橫向比較分析，為廣東省縣級公立醫(yī)院改革提出解決問題的對策和建議。
　　結(jié)果：
　　1.改革取得的成效
　　(1)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升
　　樣本縣醫(yī)院就診人次的月均值相比于改

9、革前均有增長。尤其是云浮市某縣級醫(yī)院和惠州市某縣級醫(yī)院，就診人次的月均值分別由改革前7.283萬人次增長到改革后的8.5萬人次，增長了1.217萬人次;7.735萬人次增長到改革后的8.77萬人次，增長了1.035萬人次。
　　(2)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療收入總體呈增長趨勢
　　改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前（除揭陽市某縣級醫(yī)院外）均有增長。其中，改革后月均增長額超過100萬元的有5家，分別是:云浮市某縣醫(yī)院、惠州

10、市某縣醫(yī)院、梅州市某縣醫(yī)院、茂名市某縣醫(yī)院和清遠(yuǎn)市某縣醫(yī)院。改革后，醫(yī)院服務(wù)能力明顯提升。縣級醫(yī)院改革開發(fā)了潛在的醫(yī)療資源需求:就診人次增長，門診和住院的醫(yī)療收入也隨之增長。樣本醫(yī)院改革后門診收入月均值相比于改革前均有較大幅度增長，尤其是揭陽市某縣級醫(yī)院和云浮市某縣醫(yī)院，改革后月均增長額較大。住院收入方面，樣本醫(yī)院改革后的月均值相比于改革前（除汕頭市某縣級醫(yī)院外）均有增長。其中，揭陽市某縣級醫(yī)院改革后增長迅猛，月均增長額達(dá)到1740.7

11、0萬元，除此之外，改革后月均增長額超過100萬元的還有五個(gè)縣醫(yī)院。
　　(3)改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈下降趨勢
　　樣本醫(yī)院積極實(shí)施臨床路徑管理病種，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。改革醫(yī)院護(hù)理工作模式，縮短了化驗(yàn)、檢驗(yàn)、手術(shù)操作等過程中的等待時(shí)間。經(jīng)過一年的實(shí)踐，樣本醫(yī)院改革后平均住院日相比于改革前總體呈下降趨勢。除汕頭市某縣醫(yī)院和茂名市某縣醫(yī)院平均住院日略有上升，河源市某縣醫(yī)院保持不變外，其他樣本醫(yī)院平均住院日均較改革前減少。<

12、br>　　2.改革中發(fā)現(xiàn)的問題
　　(1)改革后多縣樣本醫(yī)院次均費(fèi)用未降反升
　　調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，縣級公立醫(yī)院改革工作開展以來，改革后樣本醫(yī)院次均診療費(fèi)用相比于改革前并沒有明顯的下降，相反，門診次均診療費(fèi)用在部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院還出現(xiàn)上漲的情況。除韶關(guān)市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、清遠(yuǎn)市某縣醫(yī)院和河源市某縣醫(yī)院次均診療費(fèi)用下降了之外，其余五個(gè)縣級醫(yī)院次均診療費(fèi)用均有不同幅度增長。
　　平均住院費(fèi)用方面，改革后樣本醫(yī)院平均

13、住院費(fèi)用相比于改革前也沒有明顯的下降趨勢。除惠州市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、河源市某縣醫(yī)院等三個(gè)縣級公立醫(yī)院平均住院費(fèi)用有所下降外，其余六個(gè)縣醫(yī)院的平均住院費(fèi)用均有不同程度增長。
　　(2)政府補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)情況不理想
　　根據(jù)《廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》中的要求:取消藥品加成減少的合理收入，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80％，財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助10％，醫(yī)院自我消化10％的原則進(jìn)行補(bǔ)償。然而，實(shí)際執(zhí)行情況并不理想:通過

14、調(diào)整診金、大型檢查費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，未能彌補(bǔ)醫(yī)院減少的合理的收入的80％。此外，文件中規(guī)定的各級財(cái)政補(bǔ)貼的10％，執(zhí)行效果也大打折扣。
　　3.改革后樣本醫(yī)院患者滿意度分析
　　(1)患者滿意度調(diào)查量表的信度和效度較好
　　本量表的信度和效度較好，能夠應(yīng)用于評價(jià)縣級公立醫(yī)院的患者滿意程度調(diào)查。
　　(2)患者滿意度調(diào)查狀況
　　調(diào)查發(fā)現(xiàn):患者對樣本醫(yī)院滿意度較高。醫(yī)患交流、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)態(tài)度等滿

15、意度較高，分別為4.82分、4.82分和4.75分。然而，患者對樣本醫(yī)院環(huán)境設(shè)施和后勤服務(wù)滿意度較低，分別為4.56分和4.59分。
　　對患者量表總得分與各項(xiàng)目之間進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn):與總體滿意度相關(guān)程度最高的條目分別是醫(yī)生與護(hù)士處理不適的及時(shí)和關(guān)心程度，疾病的改善程度及醫(yī)患溝通條目。
　　4.對策和建議
　　針對樣本醫(yī)院在改革中暴露出來的問題，對策如下:完善政府補(bǔ)償機(jī)制，健全財(cái)政長效投入機(jī)制、合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

16、;針對多個(gè)縣樣本醫(yī)院次均費(fèi)用未降反升，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、加強(qiáng)對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、科學(xué)測定合理的住院次均費(fèi)用目標(biāo)值;持續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè);通過滿意度調(diào)查找出本院醫(yī)療服務(wù)短板并持續(xù)改進(jìn);優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，創(chuàng)造高效就診體驗(yàn)。
　　結(jié)論：
　　(1)通過文獻(xiàn)和政策研究，結(jié)合專家咨詢法等方法制定廣東省縣級公立醫(yī)院改革效果評估指標(biāo)體系，根據(jù)指標(biāo)體系展開充分調(diào)研論證。
　　(2)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析等多

17、種方法對九個(gè)樣本醫(yī)院進(jìn)行分析評估。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn):樣本醫(yī)院改革效果與問題并存。改革取得的效果包括:改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，就診人次的月均值相比于改革前均有增長;改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前（除揭陽市某縣級醫(yī)院外）均有增長;改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈減少趨勢;總體來說，患者對改革試點(diǎn)醫(yī)院患者滿意度較高。
　　改革中也發(fā)現(xiàn)一些問題:改革后多個(gè)樣本醫(yī)院次均費(fèi)用未降反升，甚至部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院中還呈現(xiàn)門診