1、目的：
　　 以簡化護理文書為出發(fā)點，以臨床護理實踐為落腳點，構建符合醫(yī)院特點及?？铺厣淖o理文書系統(tǒng)，為提高護理質量、提高患者滿意度、真正落實“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案奠定堅實基礎。
　　 方法：
　　 1.護理文書系統(tǒng)的建立。本研究的對象為醫(yī)院病房護士所記錄的護理文書。采用便利抽樣法，選取一所醫(yī)院進行實地研究，該醫(yī)院為山東省內教育部直屬國家985院校附屬三級甲等醫(yī)院。從六個代表性病房中進行護理文書的改革

2、，共涉及六個專業(yè)，即心內，普外，婦產，兒科，ICU和呼吸。在病歷書寫規(guī)范的前提下，將護理文書設計成表格式，突出專業(yè)特點，經過臨床實踐，聽取一線護士使用反饋，并多次修改完善，于2012年3月將表格式護理文書全院推廣，正式應用于臨床。
　　 2.護理文書系統(tǒng)的應用。用表格式護理文書進行記錄時，在每張病床的床尾懸掛A4紙張的板夾，根據患者病情選擇所需的表格，全部置入板夾內，護士在巡視病房或在床邊進行護理操作時，隨時記錄，進行打“√”或

3、簡明的文字記錄。打“√”代表已執(zhí)行，文字記錄根據各種表格的具體情況來完成。
　　 結果：
　　 共設計形成10個表格式護理記錄單。應用表格式護理文書系統(tǒng)，護士書寫時間減少，由同一名護士對同一位患者分別采用傳統(tǒng)的護理文書和表格式護理文書進行相關的護理記錄，在臨床實施6個月后，向100名護士、120名患者發(fā)放了調查問卷，全部收回，均有效，回收率和有效率均為100％。研究結果顯示，兩種方法書寫時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.

4、01);患者及護士滿意度均提高;護理質量提高。
　　 結論：
　　 標準化、表格化護理文書是優(yōu)質護理示范工程得以貫徹實施的必要保障。本研究過程科學、嚴謹、規(guī)范，對醫(yī)院病房護理文書進行歸類分析，構建了符合臨床實際應用的文書系統(tǒng)，得到了臨床一線護士和專家的認可與肯定，為推動和規(guī)范護理記錄語言的規(guī)范化和標準化奠定了基礎。但目前護理文書的表格化仍有許多不足之處，還需在臨床工作中不斷總結和完善，揚長避短，規(guī)范使用，保證護理記錄內容