1、根據(jù)目前世界各國文獻報道，膿毒癥是危重癥領域高發(fā)病率，高死亡率和高經(jīng)濟負擔的病癥之一。通過文獻分析認為膿毒癥其主要年齡層在老年且感染灶以肺部感染常見，老年肺炎相關性膿毒癥是危重癥人群罹患的主要病癥之一。2011年導師組以重癥肺炎為研究對象，提出了肺炎相關性膿毒癥病名，得到學界認可。中醫(yī)學方面，建立了肺炎相關性膿毒癥中醫(yī)癥候數(shù)據(jù)庫，總結(jié)了常見癥狀、證型。后續(xù)研究分析了入院第1、3、7天證型規(guī)律，在膿毒癥中醫(yī)證候?qū)W研究中取得了進步，有積極意

2、義。對比既往膿毒癥證候?qū)W研究及膿毒癥相關中醫(yī)診療指導性文件（2007年膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）（以下簡稱“2007年草案”）中的衛(wèi)氣營血辨汪體系和2011年發(fā)布的《中西醫(yī)結(jié)合膿毒癥指南》（以下簡稱“2011年指南”）），得出老年肺炎相關性膿毒癥較之一般膿毒癥在病機、證素、證型上有其特殊性，需要深入研究。前期通過對老年常見急危重癥核心病機文獻分析，結(jié)合國醫(yī)大師周仲瑛教授“痰瘀學說”學術思想、“周仲瑛教授從痰瘀

3、辨治肺系難治病經(jīng)驗研究”，認為氣虛血瘀痰阻是老年常見急危重癥的核心病機，老年肺炎相關性膿毒癥可能是該病機的典型病癥之一，這與上述兩個指導性文件的病機及證型闡述存在差異。老年肺炎相關性膿毒癥的病機、證型研究尚未深入開展。本研究分為兩個部分：
　　第一部分：老年肺炎相關性膿毒癥中西醫(yī)臨床特點研究。
　　目的：探討老年肺炎相關性膿毒癥西醫(yī)學臨床特點及其中醫(yī)證候、證素、病機、證型特點，并總結(jié)其中醫(yī)藥用藥規(guī)律加以佐證。
　　方法

4、：采用文獻研究、臨床回顧性及前瞻性研究，所有病例來自廣東省中醫(yī)院收治的病病例，符合老年肺炎相關性膿毒癥診斷標準。人口社會學特征:年齡、性別、病程、基礎疾病、改良早期危險預警評分（MEWS評分）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）、全身炎癥反應綜合征評分（SIRS評分）、臨床肺部感染評分（CPIS評分）、臟器功能障礙數(shù)、病情嚴重程度、住院5d療效及住院期間結(jié)局。中醫(yī)學方面，收集中醫(yī)四診資料（包括血瘀理化指標）、原

5、始辨證分型、中醫(yī)藥方劑、中成藥。運用PASW Statistics18.0軟件包統(tǒng)計分析，采用描述性分析，推斷性分析和多元分析等。
　　結(jié)果：⑴共納入303例老年肺炎相關性膿毒癥病患，男女比例約1.4∶1，70～89歲是主要患者年齡層，占75.25％。各年齡分層男女病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。合并慢性基礎疾病方面，心肺腦系病癥常見。⑵病情越嚴重者MEWS評分、APACHEⅡ評分、SIRS評分、CPIS評分越高，組

6、間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明各評分越高，臟器衰竭數(shù)目越多，病情越重。在單項指標方面，氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)和WBC計數(shù)也有相同結(jié)論。這為臨床病情預測及療效評價提供了參考指標。⑶共收集中醫(yī)癥狀106個，共4836例次，均數(shù)為(15.96±3.77)個。⑷咳嗽、咳痰、氣喘、神疲懶言、痰液粘稠、發(fā)熱、氣短乏力、納差、痰量多、痰色黃依次為老年肺炎相關性膿毒癥臨證的常見癥狀。舌暗、苔粘膩、苔黃、脈數(shù)、脈滑、舌淡、脈細、脈弦依次為常見舌脈。

7、另有血瘀理化亦常見。⑸證素辨證在病位證素方面，病位排序為肺、腎、脾、心（神竅）居前四位，分別占94.72％、79.21％、51.16％和21.78％。病性證素排序為痰證、血瘀證、氣虛證、火熱證和陰虛證，居前五位，分別為92.08％、79.21％、77.23％、69.79％和65.68％。⑹證型分析常見證型為氣虛痰熱瘀阻證95（占31.35％），痰熱瘀阻、氣陰兩傷證95（占31.35％），痰熱瘀阻、氣損傷陽證58（占19.14％），氣虛血

8、瘀，痰熱閉竅證54（占17.82％）。氣虛痰熱瘀阻證是基本證型，常兼見陰虛證、陽虛證、痰濁閉竅證，新辨證體系能夠覆蓋原93.73％病例。⑺中醫(yī)藥湯劑共265例病患使用了中藥湯劑，共計157味中藥，平均(11.13±2.48)味。甘草、茯苓、法半夏、桔梗、陳皮、苦杏仁、桃仁、黃芩、葦莖、白術、浙貝母、薏米、冬瓜仁、麻黃、枳殼、黨參、紫蘇子、麥冬、黃芪、厚樸、枳實、竹茹、太子參、干姜、柴胡、桑白皮、瓜蔞皮、桂枝、石菖蒲，使用頻率在10％以上

9、，其治法取意健脾祛濕，清熱化痰，活血化瘀。⑻從方證對應角度得出老年肺炎相關性膿毒癥的基本治法為益氣健脾、清熱化痰和活血化瘀，兼見養(yǎng)陰生津、益氣溫陽和化痰開竅之法。從藥物搭配規(guī)律探討，常用藥味配伍主要從清熱化痰，祛瘀排膿，健脾益氣，養(yǎng)陰生津，活血化瘀，益氣溫陽六個方面治療。⑼中成藥使用共使用中藥注射劑182例次，活血通絡類(47.25％)、益氣類中成藥(41.21％)、清熱解毒類(38.46％)和化痰類(18.68％)居前四位。
　

10、　結(jié)論：①從合并基礎疾病為心肺腦三系常見疾病上推測，老年肺炎相關性膿毒癥病患的核心病機是氣虛血瘀痰阻。②老年肺炎相關性膿毒癥病患氧合指數(shù)越低、臟器衰竭數(shù)目越多，病情越嚴重。③MEWS、APACHEⅡ、SIRS、CPIS評分均能從不同角度反映老年肺炎相關性膿毒癥的病情嚴重程度，評分越高，病情越重。④老年肺炎相關性膿毒癥臨證中，以咳嗽、咯痰、氣喘、神疲懶言、痰液粘稠、發(fā)熱、氣短乏力、納差、痰量多、痰色黃、舌暗、苔粘膩、苔黃、脈數(shù)、脈滑、舌淡

11、、脈細、脈弦、血瘀理化為常見四診信息。⑤老年肺炎相關性膿毒癥病位在肺，與腎脾心（神竅）密切相關。氣虛、血瘀、痰熱、陰虛是常見病性要素。比較于2007年草案及2011年指南，明確了老年肺炎相關性膿毒癥氣虛、痰熱病性證素的特殊地位。⑥老年肺炎相關性膿毒癥的核心病機是氣虛血瘀痰阻，基礎證型為氣虛痰熱瘀阻。常見證型為氣虛痰熱瘀阻證，痰熱瘀阻、氣陰兩傷證，痰熱瘀阻、氣損傷陽證和氣虛血瘀、痰熱閉竅證。⑦老年肺炎相關性膿毒癥基本治法為益氣健脾，清熱化

12、痰，活血化瘀，兼用養(yǎng)陰生津，益氣溫陽和化痰開竅之法。⑧從老年肺炎相關性膿毒癥的中醫(yī)四診信息、中藥用藥規(guī)律佐證核心病機是氣虛痰熱瘀阻，也基本支持辨證分型結(jié)論。
　　第二部分：老年肺炎相關性膿毒癥中醫(yī)藥干預療效觀察。
　　目的：探討針對老年肺炎相關性膿毒癥核心病機對應的基礎證型氣虛痰熱瘀阻證以清熱化痰，活血化瘀，益氣健脾類中藥湯劑治療的臨床療效觀察，佐證核心病機及辨證分型，提高療效。
　　方法：病例資料來自廣東省中醫(yī)院20

13、12年1月～2014年12月收治的病患62例。所有病患符合老年肺炎相關性膿毒癥氣虛痰熱瘀阻證納入標準。按隨機、對照原則，隨機分為治療組和對照組，各31例。對照組參考2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南給以常規(guī)治療，治療組在前者基礎上給予以周仲瑛教授經(jīng)驗用藥為主的自擬方，療程7天。兩組在入院第1天、第4天、7天收集數(shù)據(jù)資料，主要指標:包括中醫(yī)學氣虛證證候積分、血瘀證證候積分、痰熱證證候積分和西醫(yī)學相關評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分、SIR

14、S評分、CPIS評分、全身感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA評分）;次要指標:白細胞(WBC)計數(shù)、紅細胞比積(HCT)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、氧合指數(shù)、人血白蛋白(ALB)、免疫6項及T淋巴細胞計數(shù)。統(tǒng)計學分析采用PASW Statistics18.0統(tǒng)計軟件進行處理。
　　結(jié)果：⑴經(jīng)過治療，兩組患者氣虛證、痰熱證、血瘀證證候積分均有好轉(zhuǎn)，治療組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

15、。中醫(yī)臨汪積分改善上，治療組總有效率為83.87％，對照組總有效率為66.67％，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組APACHEⅡ評分、SIRS評分、CPIS評分、SOFA評分比較，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑵炎癥指標經(jīng)過治療，治療組PCT較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在CRP、WBC計數(shù)、HCT上亦均下降，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。⑶營養(yǎng)指標兩組ALB均有所

16、下降，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在治療組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑷高凝指標治療前兩組FIB均高于正常值，經(jīng)過治療組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑸氧合指數(shù)兩組氧合指數(shù)均有回升，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在治療組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。⑹免疫指標以細胞免疫與體液免疫指標為指標，兩組均有部分病患治療前處于免疫低下狀態(tài)與免疫正常狀態(tài)，限于樣本例數(shù)偏小