1、過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonleinpurpura nephritis，HSPN)是由過敏性紫癜引起的腎損害，是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。HSPN常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分可伴高血壓和腎功能不全。國際兒童腎臟病研究協(xié)作組病理分級標準(International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC)分型為Ⅲ-Ⅴ型比Ⅰ-Ⅱ型的HSPN預后差。但如果Ⅲ-Ⅴ型HSPN接受合理治療，

2、可能延緩腎功能進展。HSPN的治療目前尚未形成共識，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司(Tacrolimus，TAC)與嗎替麥考酚酯(Mycophenolatemofetil，MMF)治療HSPN分別已有較多小規(guī)模臨床報告，療效和副作用不一。我科由于同時開展腎臟移植，對這兩種免疫抑制劑使用較早，根據(jù)其藥物作用機制以及國外文獻，也較早的使用了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合這兩種免疫抑制劑分別治療HSPN，臨床觀察療效滿意，特別是在對傳統(tǒng)的免疫抑制劑反應較差，或毒副作

3、用較大的患者，顯示了特殊的治療效果。但糖皮質(zhì)激素分別聯(lián)合兩個特殊免疫抑制劑治療HSPN，比較其療效和安全性的數(shù)據(jù)并未總結(jié)，文獻報道也很少。
　　因此，回顧性的對比了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合TAC與MMF治療Ⅲ-Ⅴ型HSPN的療效和安全性，以期為如何選擇使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合這兩種在器官移植領域常用的特殊免疫抑制劑為主要方案治療HSPN提供依據(jù)。由于MMF血藥濃度的監(jiān)測在臨床實施較為困難，缺乏MMF血藥濃度曲線下面積的資料，無法研究MMF血藥濃度

4、和不良反應之間的關系。為了分析TAC血藥谷濃度可能產(chǎn)生的毒副作用，將較HSPN使用TAC劑量更大、血藥谷濃度更高的腎移植患者作為觀察對象，觀察TAC血藥谷濃度和不良反應之間的關系，以期對比低血藥谷濃度與高血藥谷濃度的安全性差異。
　　目的：
　　1、比較糖皮質(zhì)激素聯(lián)合TAC或MMF治療Ⅲ-Ⅴ型HSPN療效。
　　2、比較糖皮質(zhì)激素聯(lián)合TAC或MMF治療Ⅲ-Ⅴ型HSPN的安全性;對比TAC低血藥谷濃度與高血藥谷濃度的安全

5、性差異。
　　3、為臨床選擇治療方案提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　根據(jù)納入標準和排除標準選取2012年1月至2015年11月西南醫(yī)院腎科收治的ISKDC分型為Ⅲ-Ⅴ型HSPN患者58例。分為足量激素聯(lián)合TAC組和足量激素聯(lián)合MMF組。足量激素聯(lián)合TAC組30例均予以潑尼松1mg/(kg·d)-1，兒童1.5mg/（kg·d）-1聯(lián)合TAC，0.05～0.1mg/(kg·d)-1，分2次服用，將TAC的血藥谷濃度滴定在

6、4-8ng/ml，又為TAC低血藥谷濃度組。足量激素聯(lián)合MMF組28例均予以潑尼松1mg/(kg·d)-1，兒童1.5mg/(kg·d)-1聯(lián)合MMF，劑量0.75～1.0g/d，分2次口服。回顧收集所有患者治療前及治療后的臨床資料：①一般情況：發(fā)熱、皮疹、腹痛、關節(jié)疼痛等情況;②輔助檢查結(jié)果：血肌酐(Serum creatinine，Scr)、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白(Serum albumin，Alb)、尿沉渣鏡檢紅細胞計數(shù)、

7、估算腎小球濾過率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)等;③緩解率、緩解時間和不良反應發(fā)生情況;④兩組患者重復腎活檢的情況。
　　回顧性地收集2013年12月至2017年1月本院的29名腎移植患者，形成第三組，稱TAC高血藥谷濃度組。所有腎移植患者術后使用三聯(lián)免疫抑制方案：TAC，MMF和激素。TAC在腎移植三天后開始用藥，每日0.08-0.15mg/Kg/d，分兩次服用。腎移植組患

8、者口服TAC的劑量平均比HSPN組患者多4mg/d，目標血藥谷濃度為8-12ng/ml?；仡櫺允占疶AC的血藥谷濃度和相關的不良反應即：骨髓抑制、肝功能損害、高血脂、移植后新發(fā)糖尿病(New-onset diabetes after transplantation，NODAT)、消化道反應、神經(jīng)性毒性和腎毒性的發(fā)生情況，對比TAC不同血藥濃度時不良反應的發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.HSPN中兩組患者療效的比較。
　　

9、足量激素聯(lián)合TAC組和足量激素聯(lián)合MMF組經(jīng)治療后尿蛋白定量、Alb、尿沉渣鏡檢紅細胞組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），組間比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療前后的Scr、eGFR無論是組內(nèi)比較還是組間比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。足量激素聯(lián)合TAC和足量激素聯(lián)合MMF組緩解率、緩解時間的的比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　2.HSPN中TAC和MMF不良反應比較
　　在HSPN中，足量激素聯(lián)合T

10、AC組30例有7例出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率為23.3％。其中高血糖3例，震顫2例，脫發(fā)和頭痛各1例;足量激素聯(lián)合MMF組出現(xiàn)咳嗽增多5例，失眠3例，高膽固醇血癥2例，高血壓、肺部感染、消化不良、惡心嘔吐各1例，不良反應發(fā)生率為50.0％。兩組不良反應的比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.459,P=0.035)。
　　3.腎移植患者中TAC不良反應的發(fā)生情況
　　在29名腎移植患者中有23名出現(xiàn)不良反應。其中有15名患者只發(fā)生1種不

11、良反應，包括高血脂10例，NODAT3例，腹瀉和肝功能損害各1例。7名患者同時發(fā)生2種不良反應，腎毒性、骨髓抑制、震顫合并高脂血癥各1例;高脂血癥和腹瀉同時發(fā)生的2例;腹瀉、震顫合并腎毒性各1例。有1人同時出現(xiàn)腎毒性、NODAT和腹瀉3種不良反應?；颊呖偟牟涣挤磻陌l(fā)生率(79.2％)高于HSPN的發(fā)生率(23.3％)，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。
　　結(jié)論：
　　1.足量激素聯(lián)合TAC組治療Ⅲ-Ⅴ型HSPN與足量