1、我國(guó)早在上世紀(jì)90年代就開(kāi)始實(shí)施以直接督導(dǎo)下的短程化療(Directlyobserved treatment,short course,DOTS)策略為基礎(chǔ)的國(guó)家結(jié)核病控制項(xiàng)目。到目前為止,已經(jīng)免費(fèi)治療了大約一千三百萬(wàn)傳染性肺結(jié)核病人,治療成功率高達(dá)94％以上?；就瓿闪耸澜缧l(wèi)生組織制定的治療和發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病人的目標(biāo)。但是就結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)(病例數(shù))而言,中國(guó)仍然是全球結(jié)核病第二大高負(fù)擔(dān)國(guó)家。我國(guó)擁有世界上16％的結(jié)核病人,2004年我國(guó)

2、的涂陽(yáng)結(jié)核病和活動(dòng)性結(jié)核病報(bào)告率分別為46/100,000和101/100,000。
　　 近幾年來(lái),中國(guó)結(jié)核病控制面臨的一個(gè)更為嚴(yán)峻的問(wèn)題是耐藥(尤其是耐多藥)結(jié)核病的流行。耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平這兩種抗結(jié)核一線藥物耐藥。目前全球新發(fā)結(jié)核病病人中的耐多藥結(jié)核病率(Multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)平均為2.7％,有即往結(jié)核病治療史的病

3、人中MDR-TB發(fā)生率為4.3％。而我國(guó)2004年報(bào)告的MDR-TB發(fā)生率高于全球平均水平,初治病人為5.3％,復(fù)治病人為27.2％[1]。全國(guó)第四次結(jié)核病流調(diào)發(fā)現(xiàn),結(jié)核病病人中的初始總耐藥率為18.7％,MDR-TB率為6％。
　　 不同來(lái)源的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和研究結(jié)果顯示,我國(guó)部分地區(qū)已成為全球耐藥結(jié)核病的高流行區(qū),耐藥結(jié)核菌株的傳播和流行已經(jīng)成為影響中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目順利實(shí)施的主要障礙之一。MDR-TB可以直接導(dǎo)致結(jié)核病的高患病率

4、、高病死率,并可造成治療過(guò)程延長(zhǎng)和治療成本增加,還可在社區(qū)人群中傳播引起MDR-TB的暴發(fā)流行。本研究以江蘇省和浙江省農(nóng)村兩個(gè)實(shí)施DOTS策略的結(jié)核病控制項(xiàng)目縣為研究現(xiàn)場(chǎng),采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)與現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的方法,對(duì)兩縣研究期間的初治和復(fù)治結(jié)核病病人進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。本研究運(yùn)用橫斷面調(diào)查方法,描述耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀、耐藥結(jié)核病類(lèi)型及其在不同人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平人群中的分布,分析影響農(nóng)村地區(qū)耐藥結(jié)核病流行的生物、人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)

5、因素。并在現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上,運(yùn)用MIRU,Spoligotyping,IS6110等基因分型技術(shù)對(duì)收集的結(jié)核分枝桿菌(mycobacteria tuberculosis,M.TB)進(jìn)行基因分型,確定其所屬細(xì)菌家族,采用成簇性分析比較不同耐藥類(lèi)型分離株中近期感染和復(fù)燃比例；利用直接測(cè)序法,描述所有與一線抗結(jié)核藥物耐藥有關(guān)的已知基因突變熱點(diǎn)區(qū)、基因突變型及其與耐藥表型的關(guān)系；借助社會(huì)學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查手段,深入探討耐藥結(jié)核病在農(nóng)村的傳

6、播模式,分析北京家族及其主要成員對(duì)于中國(guó)耐藥結(jié)核病基因型和表型的貢獻(xiàn)并初探可能的潛在機(jī)制,為控制結(jié)核病在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的傳播提供線索。
　　 主要研究方法和結(jié)果如下:
　　 1.耐藥結(jié)核病發(fā)生率和耐藥結(jié)核病分布的橫斷面研究。通過(guò)對(duì)農(nóng)村人群耐藥結(jié)核病的現(xiàn)況調(diào)查,了解江蘇和浙江兩個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同樣本縣的結(jié)核病總耐藥率,初/復(fù)治病人耐藥率,MDR-TB率和各耐藥專(zhuān)率。研究對(duì)象為浙江省德清縣(2004年4月1 日到2005年

7、3月31 日)和江蘇省灌云縣(2004年6月1日至2005年5月31日)縣結(jié)核病防治所一年內(nèi)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病人。兩縣結(jié)核病防治所共登記結(jié)核病人784人,其中痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)核病人399人(德清縣182人,灌云縣217人),包括283例新發(fā)結(jié)核病病人和116例復(fù)治結(jié)核病病人。經(jīng)對(duì)分離獲得的結(jié)核菌株進(jìn)行抗結(jié)核一線藥物的敏感試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn),藥物全敏感、MDR-TB和耐其他抗結(jié)核藥物的病人數(shù)分別為148、58和193人。德清縣和灌云縣初治結(jié)核病人

8、耐藥情況分別為:總耐藥率:50.4％(67人)和63.3％(95人);MDR-TB率:3.8％(5人)和14.7％(22人)。復(fù)治病人耐藥情況分別為:總耐藥率:67.3％(33人)和83.6％(56人)；MDR-TB率:16.3％(8人)和34.3％(23人)。
　　 進(jìn)一步分析生物學(xué)、社會(huì)人口學(xué)和行為等因素與耐藥結(jié)核病的關(guān)系發(fā)現(xiàn):病人的既往治療史(≥4周/<4周:德清縣:OR=4.980；95％CI:1.509—8.031；灌

9、云縣:OR=3.941;95％CI:2.043—12.48)、病例接觸史(是/否:德清縣:OR=7.841；95％CI:1.712—25.30;灌云縣:OR=4.801；95％CI:1.321—7.243)以及個(gè)人收入(高/低收入:德清縣:OR=0.794；95％CI:0.038-0.927；灌云縣:OR=0.150；95％CI:0.043—0.891)與MDR-TB人群分布有關(guān)。在灌云縣,病人年齡(30～歲/60歲組:OR=2.748

10、；95％CI:1.047-6.974),痰涂片結(jié)果(陽(yáng)性/陰性:OR:5.721；95％CI:2.107-17.17)也與MDR-TB發(fā)生有關(guān),男性是發(fā)生耐多藥結(jié)核病的主要人群(男性/女性:OR=2.084,95％CI:1.061—6.349)。
　　 2.中國(guó)耐藥結(jié)核菌基因型及其與耐藥表型的相互關(guān)系的研究。本研究以351份可獲得DNA的M.TB分離株及其宿主為研究對(duì)象,對(duì)與一線藥物耐藥有關(guān)基因rpoB、katG、inhA、rp

11、sL和embB進(jìn)行測(cè)序研究。研究發(fā)現(xiàn),131株異煙阱(INH)耐藥株中有81株(61.8％)在katG315位存在基因突變,主要的耐藥相關(guān)基因型為315ACC(Thr)。利福平(RIF)耐藥的分離株中,92.3％由rpoB基因核心區(qū)的突變所致,516、526和531密碼子位的突變分別占RIF耐藥菌株的12.3％、29.2％和56.9％;81.0％rpoB531 Ser分離株為MDR-TB。115株鏈霉素(SM)耐藥分離株中,60株出現(xiàn)了

12、rpsL43AGG突變。另外42株乙胺丁醇(EMB)耐藥分離株中有20株包含了embB306位的突變,85％embB306突變發(fā)生在多個(gè)藥物耐藥結(jié)核菌中。
　　 3.結(jié)核分枝桿菌(M.TB)尤其是耐藥M.TB基因型的分布和成簇特征分析。采用MIRU、Spoligotyping和RFLP-IS6110作為基因分型手段,對(duì)已獲得結(jié)核分枝桿菌DNA的351位病人及其M.TB分離株進(jìn)行研究。首先采用Spoligotyping和MIRU進(jìn)

13、行基因分型和成簇性判別,然后對(duì)所有MIRU分型判斷為成簇的分離株進(jìn)行RFLP-IS6110二次分型。Spligotyping識(shí)別了15個(gè)簇和35株“唯一”分離株。在351株分離株中,243株分離株(69.2％)屬于M.TB北京家族。MIRU基因分型識(shí)別了220種基因型,包括183種“唯一”基因型以及37個(gè)簇(包括168株分離株)。最大的一組MIRU簇包含38(10.8％)株分離株,擁有相同的MIRU基因型223325173533(山東簇

14、)。RFLP進(jìn)一步在MIRU簇分離株中定義了31個(gè)簇,尤其將最大MIRU簇細(xì)分成9個(gè)亞組,其中最大亞組包括4個(gè)分離株。
　　 4.耐藥M.TB成簇性影響因素分析。本部分研究以MIRU和IS6110-RFLP聯(lián)合基因分型定義的62株耐藥“成簇”M.TB分離株和161株“唯一性”耐藥M.TB分離株及其宿主為研究對(duì)象,比較成簇組和非成簇組耐藥病人的人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平特征及其就醫(yī)行為。結(jié)果發(fā)現(xiàn),灌云縣病人比德清縣病人更容易發(fā)生耐藥菌株

15、成簇現(xiàn)象(34.1％.vs.18.2％；OR=3.311；95％CI:1.498-7.319)。30-60歲年齡組相比60歲以上人群所感染的MTB更容易成簇(30～歲/60～歲年齡組:34.7％.vs.19.0％;OR=2.326；95％CI:1.039—5.393)。另外痰涂片陽(yáng)性的耐藥M.TB比涂陰耐藥M.TB更易出現(xiàn)成簇(涂陽(yáng)/涂陰:32.2％.vs.18.9％；OR=2.242；95％CI:1.010-4.977)。北京家族中山

16、東簇分離株更加容易成簇(山東簇/非北京家族:67.7％.vs.15.3％；OR=6.681；95％CI:3.258—15.02)。
　　 5.中國(guó)農(nóng)村地區(qū)耐藥結(jié)核病傳播模式研究。本部分研究以MIRU和RFLP聯(lián)合基因分型定義的成簇病人為研究對(duì)象,通過(guò)案例追蹤,探討農(nóng)村耐藥結(jié)核病傳播的可能途徑。研究發(fā)現(xiàn),中國(guó)農(nóng)村地區(qū)耐藥結(jié)核病傳播呈現(xiàn)以村落為單位的小范圍、散發(fā)特點(diǎn)。30-60歲人群和復(fù)發(fā)病人可能是結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病的主要傳染源

17、。同時(shí),偶然接觸導(dǎo)致的疾病傳播在結(jié)核菌傳播中占有較大比重。
　　 6.北京家族及其成員高耐藥基因表型和基因型特征的潛在原因初探。通過(guò)比較243株Spoligotyping定義的北京株M.TB和108株非北京株耐藥基因型和表型,研究北京家族分離株尤其是其中流行優(yōu)勢(shì)成員山東簇與耐藥基因表型和基因型的關(guān)系,并嘗試從北京家族修復(fù)基因SNP多態(tài)性以及IS6110的插入片段數(shù)分析北京家族及其成員高耐藥基因表型和基因型特征的潛在原因。研究發(fā)現(xiàn)

18、,北京株及其成員山東簇與MDR-TB(北京家族/非北京家族:18.5％.vs.7.4％；OR=2.723,95％CI:1.351—6.733；山東簇/其他北京家族:44.7％.vs.13.7％；OR=6.18；95％CI:2.68-14.23)和相應(yīng)的rpoB和katG聯(lián)合基因突變(北京家族/非北京家族:13.6％.vs.5.6％;OR=2.553,95％CI:1.031-6.324;山東簇/其他北京家族:34.2％.vs.9.8％;O