1、背景:胃腸動(dòng)力障礙是重型顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)80％,臨床多以胃腸動(dòng)力不足最為常見(jiàn),表現(xiàn)為食管下括約肌壓力降低;胃順應(yīng)性下降、胃排空延遲;腸傳輸減慢?；颊咭装l(fā)生嘔吐、返流、胃潴留、腹脹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等不良反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下;此外,胃腸動(dòng)力障礙還常伴隨腸黏膜通透性增高和腸道菌群紊亂,患者發(fā)生感染、膿毒癥、多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此,積極治療重型顱腦損傷后胃腸動(dòng)力障礙對(duì)患者預(yù)后意義重大。
　　胃

2、腸運(yùn)動(dòng)主要受神經(jīng)系統(tǒng)支配和體液因素影響,胃腸激素在胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)中起到至關(guān)重要的作用,可通過(guò)血液循環(huán)直接作用于胃腸道平滑肌細(xì)胞的相應(yīng)受體或通過(guò)肽能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。重型顱腦損傷后機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài),下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸的活動(dòng)異常引起胃腸道黏膜缺血缺氧、胃腸激素分泌紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。有動(dòng)物研究表明,益生菌可改善急性肝內(nèi)膽汁淤積幼鼠胃腸激素水平,促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),給予重型顱腦損傷

3、大鼠益生菌后可糾正胃腸激素紊亂狀態(tài),大鼠胃排空率和小腸傳輸速率也明顯增快。但益生菌的臨床應(yīng)用是否可調(diào)節(jié)重型顱腦損傷患者胃腸激素水平,從而改善胃腸動(dòng)力障礙還需要做進(jìn)一步探討。
　　目的:本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè),采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲原則,觀察益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸動(dòng)力、胃腸激素、營(yíng)養(yǎng)狀況、感染及整體預(yù)后的影響,以期為益生菌改善重型顱腦損傷后胃腸動(dòng)力障礙,提高臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果提供研究依

4、據(jù)。
　　對(duì)象:臨床證實(shí)為閉合性重型顱腦損傷患者;于受傷后24h內(nèi)入院;GCS評(píng)分在5~8分,且持續(xù)時(shí)間大于12h;年齡18~60歲。
　　方法:62例重型顱腦損傷患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表,按照1:1的比例隨機(jī)分入試驗(yàn)組(31例)和對(duì)照組(31例)。兩組患者均在入院后的24~72h內(nèi)經(jīng)鼻胃管開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。試驗(yàn)組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加益生菌(益生菌采用蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片,成分為長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利

5、亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌,規(guī)格0.5g/片,每片含長(zhǎng)雙歧桿菌活菌不低于0.5×107CFU,保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌不低于0.5×106CFU),連續(xù)喂養(yǎng)15天,3.5g/次,3次/天。觀察整個(gè)試驗(yàn)期間患者胃潴留、返流、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘的發(fā)生率,觀察首次排便時(shí)間及達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間;評(píng)估APACHEⅡ、SOFA、GCS評(píng)分;記錄患者感染發(fā)生率,死亡率及ICU住院日。此外,分別在營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始第1,4,7,15天清晨采集空腹靜脈血標(biāo)

6、本檢測(cè)血清MTL、GAS、VIP、CGRP水平;檢測(cè)白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖水平。
　　結(jié)果:
　　試驗(yàn)組有2例在研究期間自動(dòng)出院,1例生存時(shí)間小于7d予以剔除;對(duì)照組1例生存時(shí)間小于7d予以剔除,最終試驗(yàn)組實(shí)際納入28例,對(duì)照組30例。兩組患者在入院后基本治療措施、身體一般狀況、病情狀況、手術(shù)與否等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
　　1.益生菌對(duì)胃腸不良反應(yīng)

7、、首次排便時(shí)間、達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間的影響
　　兩組患者發(fā)生腹脹、胃潴留、嘔吐、腹瀉的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組發(fā)生返流和便秘的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05),首次排便時(shí)間與達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間顯著提前于對(duì)照組(P<0.05)。
　　2.益生菌對(duì)胃腸激素的影響
　　兩組患者M(jìn)TL水平在傷后早期短暫升高后呈現(xiàn)下降趨勢(shì),至營(yíng)養(yǎng)第7天達(dá)最低水平,但試驗(yàn)組下降幅度較對(duì)照組小,在營(yíng)養(yǎng)第7天,試驗(yàn)組MTL水平

8、明顯高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者血清GAS在傷后各時(shí)相點(diǎn)均處于較高水平,但對(duì)照組升高較試驗(yàn)組更明顯,在營(yíng)養(yǎng)第7天,對(duì)照組GAS水平已明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05);兩組患者CGRP水平在傷后呈升高趨勢(shì),并于營(yíng)養(yǎng)第4天達(dá)最高水平,之后呈下降趨勢(shì),試驗(yàn)組CGRP水平在營(yíng)養(yǎng)第4,7,15天較對(duì)照組略低,但兩組各時(shí)相點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);患者血清VIP水平在傷后早期也顯著升高,但對(duì)照組升高更明顯,在營(yíng)養(yǎng)第7天,對(duì)照組血清

9、VIP水平已明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。
　　3.益生菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及血糖的影響
　　兩組患者白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平在各時(shí)相點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);血清前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在營(yíng)養(yǎng)支持第1,4,7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在營(yíng)養(yǎng)支持第15天,試驗(yàn)組前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者血糖水平在干預(yù)第1,4天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且均處于較高

10、水平,而試驗(yàn)組在益生菌喂養(yǎng)后第7天和第15天,血糖水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。
　　4.益生菌對(duì)GCS、APACHEII、SOFA評(píng)分的影響
　　兩組患者SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分在各時(shí)相點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分于營(yíng)養(yǎng)第15天顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
　　5.益生菌對(duì)感染率、死亡率及ICU住院日的影響
　　試驗(yàn)組總感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);兩組3

11、0天死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組ICU住院日短于對(duì)照組(P<0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善重型顱腦損傷患者胃腸動(dòng)力障礙,促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施。
　　2.益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高血清MTL水平,降低GAS和VIP水平,改善重型顱腦損傷患者胃腸動(dòng)力障礙。
　　3.益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕傷后高血糖反應(yīng)。
　　4.益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低