1、目的：冠心病嚴(yán)重威脅人類健康,其中急性冠狀動脈綜合征(acute coronarysyndrome,ACS)約占30％～40%,包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable anginapectoris),UAP、ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardialinfarction,STEMI)和非ST段抬高性心肌梗死(non-ST segment elevationmyocardial infarction

2、,NSTEMI)。晚近研究發(fā)現(xiàn)ACS發(fā)病率逐年升高,其治療策略是穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板及血運(yùn)重建治療。血運(yùn)重建治療是挽救瀕死心肌、改善預(yù)后的主要措施,包括溶栓、經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary arterybypass grafting,CABG)。PCI術(shù)因其手術(shù)簡便、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、迅速開通病變血管等優(yōu)點(diǎn)越來越被認(rèn)可,是治

3、療ACS的有效手段之一。PCI術(shù)普遍應(yīng)用明顯減少了發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡的危險,但在藥物涂層支架時代再狹窄率仍在5%～9%,因此對ACS患者進(jìn)行危險分層,尋找理想指標(biāo)評估預(yù)后是亟待解決的問題。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C(Cystatin C,CysC)參與心血管疾病病理生理過程,可作為預(yù)測ACS患者預(yù)后的最新指標(biāo)。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超級家族2,是反映腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)的理

4、想指標(biāo)。CysC在動脈壁蛋白溶解和抗蛋白溶解活性平衡中發(fā)揮重要作用,調(diào)控細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)降解和合成,影響動脈粥樣硬化和心肌重塑,并且與易損斑塊的消退及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。多項研究表明高水平CysC組出現(xiàn)死亡、非致死性心肌梗死、心衰等事件危險性是低水平CysC組1.9～9.6倍,而發(fā)生心臟不良事件的閾值在0.93～1.3mg/L范圍之間,但是對于行PCI治療ACS患者CysC水平與預(yù)后的關(guān)系研究很少,本研究旨在評價血漿CysC水平對ACS患者PC

5、I術(shù)后預(yù)后的判斷價值,探討發(fā)生心臟不良事件的CysC閾值。
　　 方法：連續(xù)選取2009年9月～2010年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院,成功接受PCI手術(shù)治療ACS患者660例。所有患者入院24小時內(nèi)進(jìn)行CysC及生化指標(biāo)檢測,記錄患者臨床資料。在2011年3月～2011年7月集中進(jìn)行電話或門診隨訪,觀察PCI術(shù)后有無終點(diǎn)事件發(fā)生。根據(jù)CysC四分位數(shù)將患者分為4組:Q1(CysC＜1.02 mg/L)、Q2(1.02

6、mg/L≤CysC＜1.17 mg/L)、Q3(1.17mg/L≤CysC＜1.35 mg/L)和Q4(CysC≥1.35 mg/L)。探討影響CysC濃度的因素,采用單因素和多因素Logistic逐步回歸判斷ACS預(yù)后危險因素,根據(jù)受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線選擇合適CysC值判斷ACS患者PCI術(shù)后的近期預(yù)后,采用Kaplan-Meier生存曲線和Cox比例風(fēng)險回歸

7、模型分析比較PCI術(shù)后不同CysC水平患者生存率區(qū)別。
　　 結(jié)果：⑴不同類型ACS患者STEMI、UAP和NSTEMI的CysC濃度均數(shù)分別為1.21±0.31mg/L、1.22±0.38mg/L和1.25±0.24mg/L,三組比較F=3.275,P=0.11,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。⑵相關(guān)分析結(jié)果顯示血CysC濃度與肌酐(r=0.568,P＜0.001)、尿酸(r=0.284,P＜0.005)呈正相關(guān);與GFR(r=-0.356

8、,P＜0.005)呈負(fù)相關(guān)。⑶成功隨訪605例(隨訪率91.7%),平均隨訪時間為14.3±1.7月,95例(15.7%)患者發(fā)生終點(diǎn)事件。發(fā)生終點(diǎn)事件與未發(fā)生終點(diǎn)事件患者CysC均數(shù)分別為1.37±0.43mg/L和1.21±0.39mg/L,兩組比較t=-3.612,P＜0.05,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析表明年齡、肌酐和CysC與發(fā)生心臟不良事件呈正相關(guān)(r=0.094,P=0.021;r=0.098,P=0.016;r=0

9、.184,P＜0.005),而GFR、LVEF與發(fā)生心臟不良事件呈負(fù)相關(guān)(r=-0.137,P=-0.001;r=-0.105,P=0.039)。⑷多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果表明:血漿CysC是ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測因素,Q3組和Q4組發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險分別是Q1組的3.653倍(95%CI(confidence interval,CI)1.148～11.622,P=0.028)和7.742倍(95%CI

10、2.489～24.083,P＜0.005)。(2)血CysC濃度預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的ROC曲線面積0.646,95%CI0.586～0.706,P＜0.001。血漿CysC≥1.17mg/L預(yù)測近期發(fā)生心臟不良事件的敏感性69.5%、特異性56.3%。⑸四組患者Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示:Q2、Q3、Q4組無心臟不良事件發(fā)生的累積生存率低于Q1組,log-rank檢驗P＜0.001。Cox逐步回歸

11、分析結(jié)果顯示血漿CysC是心臟不良事件發(fā)生的危險因素:與Q1組比較,Q3、Q4組發(fā)生心臟不良事件的相對危險度(RR)分別為3.930(95%CI1.306～11.829,P=0.015)和6.380(95%CI2.171～18.751,P=0.001)。
　　 結(jié)論：血漿CysC濃度對于判斷ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后具有很高的臨床價值,血CysC超過1.17mg/L的患者出現(xiàn)心臟不良事件的風(fēng)險較大,因此對于CysC較高的患者,臨床