1、全身麻醉擁有四大要素:一是感覺阻斷—鎮(zhèn)痛,二是意識阻斷-意識消失,三是運動神經(jīng)阻滯-肌肉松弛,四是神經(jīng)反射阻斷-各種生理反射抑制。簡言之,即“鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和反射抑制”,這其中,肌肉松弛藥成為復合全麻中重要的輔助用藥,其臨床研究和應用也成為麻醉學科研的重要內(nèi)容之一。
　　 “理想”的肌松藥應屬非去極化類,具有作用強,起效快,恢復迅速,無蓄積作用,不釋放組胺,對心血管系統(tǒng)影響輕微的特點。全麻誘導期間,由于麻醉藥物的使用,呼吸道自

2、我保護性反射減弱,病人可能發(fā)生呼吸抑制、缺氧、返流誤吸等并發(fā)癥,成為麻醉危險期,尤其對于急診外傷、飽胃、消化道梗阻及待產(chǎn)的病人,風險更高。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2010年統(tǒng)計的數(shù)字,誘導期麻醉意外的發(fā)生率可能占到整個麻醉手術期間風險率的35％以上。故在這個特殊的時期,應縮短全麻誘導的過程,在獲得滿意的氣管插管條件的同時,力爭盡早控制呼吸道以策安全。誘導期的長短很大程度上取決于肌松藥的起效時間,故選擇合適的肌松藥及肌松使用的方法學對提高麻醉

3、安全性至關重要。
　　 順式阿曲庫銨作為一種新型的中時效非去極化肌松藥,為阿曲庫銨的順式旋光異構體,通過與運動終板乙酰膽堿能N2受體的競爭性結合而發(fā)揮肌松作用。它具有作用強,恢復較快,無蓄積作用,不釋放組胺,對心血管影響小,代謝不依賴肝腎功能等優(yōu)點,且代謝產(chǎn)物無毒亦無肌松效應產(chǎn)生；同時,順式阿曲庫銨在不同個體之間藥動學差異很小,這些微小差異僅引起肌松起效時間輕微的變化,而對肌松恢復過程無影響,因此近年來廣泛應用于臨床,包括老年、

4、小兒(2～12歲)病人和肝腎功能受損、嚴重心血管疾病以及ICU病人,是目前較為理想的肌松藥,極有應用前途。順式阿曲庫銨ED95值為0.05mg/kg,靜注常用插管劑量0.10mg/kg～0.15mg/kg(2ED～3ED95),但其起效時間約為4分鐘,時限較長,因此,如何縮短其起效時間成為一個亟待解決的問題。
　　 很多學者在加快肌松藥的起效時間方面進行了有益的探索。加快非去極化肌松藥起效的方法主要包括預注法、大劑量用藥法、限時

5、法、聯(lián)合用藥及新藥開發(fā)等方面。到目前為止,關于預注法縮短非去極化肌松藥起效時間的研究取得了一定的階段性成果,普遍達成的共識認為:預注法是指在以非去極化類肌松藥行氣管插管時,先給一小劑量(預注量),通常是1096的插管劑量(2ED95～3ED95),即20～30％的ED95,在間隔一定時間后,再將剩余的插管劑量(臨床常用3ED95)給入的方法。其基本原理可能是:預注的小劑量肌松藥會首先占據(jù)一定數(shù)量的受體,一般認為預先占據(jù)會達到70％左右的

6、骨骼肌乙酰膽堿能N2受體,再給予插管劑量的肌松劑所要占據(jù)的受體數(shù)目減少,從而能迅速阻滯剩余受體,達到肌松的峰效應:但近來對預注法縮短起效時間進行的研究,對預注法原理是乙酰膽堿受體部分被占據(jù)的推論也提出了一定的置疑,另一種觀點認為,預注作用應該是與阻滯突觸前煙堿受體有關,這些研究進一步提出:大劑量使用非去極化肌松藥后,其血漿濃度雖然已經(jīng)降低,但預注劑量對于其起效時間的影響還要持續(xù)一段較長的時間,由此推測:低劑量的非去極化肌松藥可能主要作用

7、于突觸前煙堿受體,其阻滯作用早期就抑制了乙酰膽堿的釋放,從而降低了神經(jīng)肌肉傳遞的安全界限,以至于表現(xiàn)出再給與肌肉松弛藥時,神經(jīng)肌肉傳遞的阻滯作用較早的起效。但該理論對生物相受體所在的部位、結構以及該生物相與非去極化肌松藥相互作用的機制仍不明確?？傊?預注法的上述基礎理論還需要進一步的研究加以證實,具體機理尚屬推論,尤其是肌松藥作用位點的分子生物學機制還有待進一步闡明。
　　 前述的新型非去極化肌松藥順式阿曲庫銨,雖然具有肌松效價

8、高(為阿曲庫銨的3.2～3.5倍)、對心血管功能影響小的諸多優(yōu)點,但與此同時,與等效價的阿曲庫銨相比,其起效時間卻相應延長,在2ED95的插管劑量下,比阿曲庫銨延長0.5～2min,因此,加快其起效時間的研究已成為該藥使用的熱點問題之一。
　　 目前,國內(nèi)外將對健康受試者的定性研究與臨床試驗的定量研究相結合,探討預注法影響順式阿曲庫銨起效時間的課題尚少,雖然也有學者得出預注法可以加快順式阿曲庫銨的起效時間,但是受試驗設計及條件的

9、限制,均顯得不夠完善。我們希望通過本課題的研究,一方面采用孤立前臂技術,進一步印證預注法是否能縮短順式阿曲庫銨起效時間,一方面研究順式阿曲庫銨三個不同的預注劑量,四個不同的預注間隔時間,對其起效速度及插管條件的影響,找出推薦臨床使用的最佳預注模式,為指導加快順式阿曲庫銨起效時間的臨床應用進一步提供有價值的依據(jù)。
　　 第一部分健康受試者試驗：
　　 目的：采用孤立前臂試驗模型評定順式阿曲庫銨的預注是否有效。
　　

10、 方法：在10名成年健康受試者前臂上完成。止血帶置于受試者雙前臂,雙手背靜脈各置入20G留置針,用TOF—Guard加速度儀進行神經(jīng)—肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測,在受試者腕部尺神經(jīng)位置安放表面電極,在拇指腹側貼置加速度換能器,監(jiān)測拇指內(nèi)收肌收縮情況。開機自動電流為60mA,調整肌顫幅度T1的增益值,待T1穩(wěn)定在100％后,用4個成串刺激(TOF),每隔15秒監(jiān)測一次,連續(xù)記錄各參數(shù)。將雙前臂止血帶同時充氣至40kPa,使雙前臂完全無血流進出,

11、孤立于全身循環(huán)。
　　 在觀察側,先經(jīng)預置套管在45秒內(nèi)預注0.05mg/10ml順式阿曲庫銨,4分鐘后在兩側同時在60秒內(nèi)經(jīng)留置管注入0.5mg/20ml的順式阿曲庫銨(順式阿曲庫銨給予的劑量為孤立前臂技術時能產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯80％以上的劑量。預注劑量為此劑量10％)。記錄觀察側預注4分鐘后的Th、TOF以及雙側T1達最大抑制的時間和Th抑制達25％的時間。
　　 結果：觀察側Th抑制達到25％(Th1/Th0=25％

12、)的時間為(205.0±4.137)秒,TOF中T1達到最大抑制時間(T4/T1=0)為(176.3±3.401)秒,對照側Th抑制達到25％(Th1/Th0=25％)的時間為(253.4±3.806)秒,T4/T1=0的時間為(221.4±3.978)秒,組問存在差異,Th1/Th1,t=-27.923,P=0.000；T4/T1,t=26.489,P=0.000。提示預注法本身能夠加快順式阿曲庫銨的起效時間。
　　 結論：預

13、注使用順式阿曲庫銨能顯著縮短其起效時間。
　　 第二部分臨床試驗：
　　 目的：研究順式阿曲庫銨最佳的預注劑量和預注間期。
　　 方法：選擇 ASAⅠ級,欲行擇期全麻手術病人192例,隨機均分為四大組:Ⅰ組為對照組,預注15ml生理鹽水,分Ⅰ1～Ⅰ4四個小組,分別間隔3、4、5、6分鐘預注間期,給予剩余劑量順式阿曲庫銨0.15mg/kg；Ⅱ組分為Ⅱ1～Ⅱ4,順式阿曲庫銨預注劑量為0.005mg/kg,分別間隔3、

14、4、5、6分鐘預注間期,給予剩余插管劑量0.145 mg/kg；同理,Ⅲ組四個小組順式阿曲庫銨預注劑量均為0.01mg/kg,間隔3、4、5、6分鐘預注間期,給予剩余插管劑量0.14mg/kg；Ⅳ組四個小組順式阿曲庫銨預注量為0.015mg/kg,剩余插管劑量0.135mg/kg。每組順式阿曲庫銨總量達到0.15mg/kg(3ED95)。使用肌松監(jiān)測儀記錄各組預注間期末TOFR值,插管條件評級,肌松效應起效時間。
　　 結果：<

15、br>　　 1.各組患者的年齡、體重指數(shù),以及鼻咽溫度組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 2.預注間期末TOFR值,四組之間差異具有顯著統(tǒng)計學意義(F=420.979,P<0.001)。經(jīng)多重比較,Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組之間的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),Ⅳ組與Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
　　 起效時間,Ⅲ組中,各個間隔時間的F=22.693,P>0.001,經(jīng)多重比較

16、,間隔時間第3、4分鐘之間以及第5、6分鐘之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),但第3、4分鐘與第5、6分鐘之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅳ組中,各個間隔時間的.F=22.932,P<0.001,間隔時間第3分鐘與第4、5、6分鐘之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但第4、5、6分鐘之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時四組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P=103.699,P<0.001),因為Ⅳ組 TOFR值有了較