1、背景與目的：鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma NPC）通常對放療和化療敏感，放化綜合治療可以取得良好的局部區(qū)域控制率。然而即使這樣，局部區(qū)域復發(fā)仍然是鼻咽癌治療后失敗的主要模式之一。相當部分局部早期復發(fā)鼻咽癌患者在采取積極的治療措施如鼻咽內(nèi)鏡手術(shù)、近距離放射治療、放射外科手術(shù)后，仍然可以獲得長期的生存。然而局部晚期復發(fā)鼻咽癌（NPC）由于鼻咽腫瘤侵犯范圍廣，并不適合這些挽救治療手段，這些患者常常預后也比較差；因此

2、外照射往往是唯一的可能治愈的治療手段，但效果通常很差。局部晚期復發(fā)鼻咽癌治療計劃的設計通常是非常困難的，這是擺在我們臨床放射腫瘤工作者面前的一個嚴峻挑戰(zhàn)。調(diào)強放射治療（Intensity-modulated radiation therapy IMRT）既可以提高腫瘤靶區(qū)的適形度，同時也可以更好地保護周邊重要的組織器官。由于鼻咽癌靶區(qū)的不規(guī)則性且周邊臨近重要組織結(jié)構(gòu)，因此調(diào)強放射治療非常適合鼻咽癌的治療。早期研究顯示，對初治鼻咽癌患者來

3、說，調(diào)強放射治療提高了靶區(qū)劑量分布和治療效果。臨床研究也證實，調(diào)強放射治療提高了局部復發(fā)鼻咽癌患者的療效。誘導化療后腫瘤體積縮小使得放療計劃的設計和實施變得更為容易，這對復發(fā)鼻咽癌再治療是非常重要的。腫瘤體積的縮小可以改善腫瘤靶區(qū)的劑量分布和覆蓋，特別是對rT3-4患者更有利，因為對于這類患者來說要保護臨近重要組織器官是非常困難的。
　　 本臨床研究采用放療前TP方案誘導化療聯(lián)合調(diào)強放射治療期間同期化療治療局部晚期復發(fā)鼻咽癌，旨

4、在觀察近期療效、急性毒副反應及晚期放射損傷，研究其臨床獲益性。
　　 材料與方法：2008年3月至2009年10月，我院放療二區(qū)收治31例局部晚期復發(fā)鼻咽癌，其中同時伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例；男性22例，女性9例；中位年齡46.5歲（29-60歲），中位復發(fā)時間為24個月（13-176個月）。根據(jù)廣州2008年鼻咽癌分期標準，rT2、rT3、rT4分別為4例、11例、16例；N0、N1、N2分別為25例、4例、2例；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別

5、為3例、12例、16例。全組患者先予TP方案﹙DDP20mg/m2d1-4；TXT60mg/m2d1﹚誘導化療2-3個療程，每3周化療一次，放療于末次誘導化療結(jié)束后2-3周開始。放療期間予相同化療方案同期化療2個療程。調(diào)強放射治療采用6mvX線，鼻咽GTV授予處方劑量64～68Gy（中位劑量為66Gy），分次劑量2.19—2.33 Gy（中位劑量為2.21Gy）；GTV-N授予處方劑量64～66Gy（中位劑量為65Gy），CTV處方劑量

6、為54～58Gy（中位劑量為55Gy）。
　　 結(jié)果：誘導化療后患者鼻咽復發(fā)病灶部分緩解(PR)24例，穩(wěn)定(SD)7例；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PR 1例，SD 5例；鼻咽復發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)皆PR 22例，有效率為71％；同期放化療結(jié)束后鼻咽復發(fā)灶完全緩解（CR）20例，PR 7例，SD4例；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CR1例，PR3例，SD2例；鼻咽復發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)皆CR 19例，PR6例，SD6例，有效率為80.6％。同期放化療結(jié)束后3月鼻咽

7、復發(fā)灶CR 22例，PR 7例，SD2例；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CR 2例，PR 3例，SD1例；全部病人鼻咽部原復發(fā)灶及頸淋巴結(jié)在治療后3個月皆CR 21例，PR 7例，SD3例，有效率為90.3％。逆向治療計劃顯示，GTV-T的中位體積為37.46 cm3(14.30～167.52cm3)，GTV-N的中位體積為3.26（1.74-6.57cm3）。DVH圖顯示：覆蓋鼻咽GTV-T D95的平均劑量為65．56 Gy，GTV-T V95的平

8、均體積為96.69％；覆蓋鼻咽GTV-N D95的平均劑量為62.68 Gy，GTV-N V95的平均體積為99.56％；靶區(qū)內(nèi)GTV-T、GTV-N和CTV的平均劑量分別為71.2Gy、68．02 Gy和65.4Gy；GTV的平均分割劑量為2．23 Gv(2.19～2.33 Gy)。急性毒性反應主要表現(xiàn)為骨髓抑制（尤其是III度以上中性粒細胞減少）、胃腸道反應、脫發(fā)、口腔粘膜炎，但未影響治療進程；31例患者中位隨訪時間為13月（4-2

9、3）。1年無局部區(qū)域進展生存率為67.7％，1年無局部進展生存率74.2％，1年無區(qū)域淋巴結(jié)進展生存率87.1％，1年無遠處轉(zhuǎn)移生存率90.3％，1年總生存率83.9％。隨訪期間晚期放射損傷比較常見，但多為1-2級。
　　 結(jié)論：TP方案誘導化療聯(lián)合同期放化療治療局部晚期復發(fā)鼻咽癌是局部晚期復發(fā)鼻咽癌有效的治療手段，近期療效可靠；急性毒副反應常見，但可以耐受，經(jīng)對癥處理后絕大部分患者能按計劃完成治療。隨訪期間晚期放射反應較常見。