1、研究背景: 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以全科醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，開(kāi)展預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和健康教育等“六位一體”的服務(wù)，為居民提供綜合、經(jīng)濟(jì)、方便、可及的基層衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，把群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題解決在基層。 山東省開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已有十多年的時(shí)間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的各個(gè)方面都取得了快速的發(fā)展，取得了比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，但是在機(jī)構(gòu)建設(shè)、政策支持、功能定位等諸多方面還存在許多問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的

2、資金短缺問(wèn)題仍十分普遍，還有大量的衛(wèi)生決策需要做出。同時(shí)現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制還不夠完善，籌資渠道也比較狹窄，現(xiàn)有的研究未對(duì)各籌資渠道進(jìn)行明確分類(lèi)、區(qū)別分析，而是將多種籌資渠道混合分析，這樣不利于充分理解、應(yīng)用各種渠道。因此有必要收集關(guān)于各種現(xiàn)有籌資渠道的研究證據(jù)，對(duì)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各種籌資渠道的優(yōu)缺點(diǎn)及其發(fā)展趨勢(shì)做出系統(tǒng)總結(jié)和綜述，為決策者提供高質(zhì)量的決策證據(jù)。完成關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資渠道的系統(tǒng)綜述之后，本研究又根據(jù)山東省的

3、情況進(jìn)行了“個(gè)人深入訪談”研究，對(duì)系統(tǒng)綜述的結(jié)果加以驗(yàn)證和補(bǔ)充。 本研究探討了如何運(yùn)用系統(tǒng)綜述(systematic review)結(jié)合定性訪談的方法向決策者提供科學(xué)的證據(jù)，為開(kāi)展“亞洲循證公共衛(wèi)生決策網(wǎng)絡(luò)(EvipNet Asia)”項(xiàng)目奠定了基礎(chǔ)。 研究目的: 1.收集我國(guó)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)五種籌資渠道的研究證據(jù)并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述； 2.探討各籌資渠道的應(yīng)用證據(jù)、應(yīng)用效果、運(yùn)行機(jī)制，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，分析

4、其適用性和可行性： 3.提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多渠道籌資可持續(xù)發(fā)展的建議，為山東省決策機(jī)構(gòu)制定關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策提供循證依據(jù)； 4.了解山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各籌資渠道的現(xiàn)狀，為系統(tǒng)綜述的結(jié)果提供驗(yàn)證和補(bǔ)充： 5.探討運(yùn)用系統(tǒng)綜述以及定性研究為循證衛(wèi)生決策提供證據(jù)的方法。 研究方法: 1.系統(tǒng)綜述 本研究的一系列方法步驟是參照Cochrane中心做系統(tǒng)綜述的方法和標(biāo)準(zhǔn)。首先根據(jù)PICO原則制定檢

5、索策略和文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)檢索策略檢索文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括CNKI、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed；將重復(fù)文獻(xiàn)剔除，根據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，然后搜索文獻(xiàn)全文；將納入的文獻(xiàn)逐一加以評(píng)價(jià)，并提取摘要和重要信息；最后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析和整合，得出結(jié)論并提出建議。 2.定性訪談 本研究制定了個(gè)人深入訪談提綱，采用“滾雪球”抽樣法，從山東省衛(wèi)生廳，濟(jì)南市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生局，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以

6、及相關(guān)研究機(jī)構(gòu)等單位，選取了10名對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較深刻了解的相關(guān)人員，采用采訪的形式逐個(gè)進(jìn)行了深入訪談，采用錄音結(jié)合筆錄的方式采集資料，隨后建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行分析。 研究結(jié)果: 1.最終納入文獻(xiàn)59篇，其中有一篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型屬于前后對(duì)照(CBA)，其余58篇文獻(xiàn)為1999年至2007年間現(xiàn)況調(diào)查研究，其中有19篇主要研究了政府投入這種籌資渠道，包括全國(guó)15個(gè)省市，覆蓋了我國(guó)的大部分地區(qū)；有16篇文獻(xiàn)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入社會(huì)

7、醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策做出了分析；有22篇文獻(xiàn)討論了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支狀況、服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算、收費(fèi)比例等；有1篇文獻(xiàn)討論了社區(qū)籌資；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于基金或捐贈(zèng)的文獻(xiàn)。根據(jù)這些研究證據(jù)我們討論了各種渠道的籌資方式、所占比例和公平性，籌資渠道以政府投入和使用者付費(fèi)這兩種為主，其中使用者付費(fèi)占絕大部分比例。 2.部分政府人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視不夠。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府主管部門(mén)在進(jìn)行收入統(tǒng)計(jì)的時(shí)候，沒(méi)有把社會(huì)醫(yī)療

8、保險(xiǎn)同普通的業(yè)務(wù)收入分開(kāi)，而是簡(jiǎn)單的將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理解為業(yè)務(wù)收入。政府投入存在不公平問(wèn)題，政府對(duì)政府開(kāi)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行差額或者全額補(bǔ)助，對(duì)非政府開(kāi)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)補(bǔ)助。 結(jié)論: 政府投入在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總籌資中所占比例太小，這個(gè)比例在大多數(shù)地區(qū)低于10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要；使用者繳費(fèi)所占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總收入的比重過(guò)大，特別是藥品收入，平均超過(guò)70％；國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)沒(méi)有完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社會(huì)醫(yī)

9、療保險(xiǎn)政策措施，其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總籌資的比例僅占1％左右；社區(qū)籌資在國(guó)外某些國(guó)家具有重要意義，但在國(guó)內(nèi)開(kāi)展還比較少；基金或捐贈(zèng)渠道對(duì)于整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資來(lái)說(shuō)作用不大，但是對(duì)于個(gè)體機(jī)構(gòu)具有重要意義。 建議: 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)基金，堅(jiān)持政府財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定額補(bǔ)助?；I資總額占當(dāng)?shù)刎?cái)政支出的比例為0.2％以上可以作為各地各級(jí)政府在制定當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資政策時(shí)的參考指標(biāo)；將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

10、，適當(dāng)拉開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人自付比例；應(yīng)該制定和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格管理體制，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的特性以及成本核算的結(jié)果，制定合理的價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，理順補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康和可持續(xù)發(fā)展，并且每年要按物價(jià)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整；政府應(yīng)該通過(guò)政策、法規(guī)、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等途徑支持、鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)籌資；引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極爭(zhēng)取其他部門(mén)的專(zhuān)項(xiàng)資金投入，積極吸納社區(qū)團(tuán)體、慈善機(jī)