1、研究目的1.評價靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)增強(qiáng)在抑制影響磁共振胰膽管成像(MRCP)圖像質(zhì)量的腹部小血管高信號中的作用。 2.選擇出靜脈用Gd-DTPA作為MRCP口服胃腸道陰性對比劑的最佳濃度及容量；評價口服Gd-DTPA稀釋液在抑制胃腸道高信號、改善MRCP圖像質(zhì)量中的作用。 3.評價口服聯(lián)合靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)在抑制胃腸道高信號及腹部小血管高信號中的作用，改善MRCP圖像質(zhì)量以提高對胰膽管病變的診斷

2、及鑒別診斷水平。 材料與方法1.Gd-DTPA增強(qiáng)在MRCP圖像質(zhì)量控制中的作用1.1研究對象及藥品：選擇臨床可疑有胰膽管病變并準(zhǔn)備行MRI檢查患者31例做為實驗對象。采用廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的Gd-DTPA注射液，規(guī)格為7.04g/15ml。 1.2掃描儀器、方法：采用Magnetomvisionplus4VB33A超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，場強(qiáng)1.5T；德國SIEMENS公司生產(chǎn)。掃描線圈為標(biāo)準(zhǔn)體部線圈。所有病人分

3、別行Gd-DTPA增強(qiáng)前及增強(qiáng)后1～5分鐘、5～10分鐘、10～15分鐘MRCP掃描(Gd-DTPA成人用量0.2ml/kg)。 1.3圖像分析：由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生在雙盲情況下分別對增強(qiáng)前后MRCP圖像中的肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管、胰管及對重疊血管信號進(jìn)行對比分析，對于有爭議的圖像，由兩人共同協(xié)商評估，所有MRCP圖像窗寬、窗位調(diào)整為一致，按照各結(jié)構(gòu)顯示的清晰度將圖像質(zhì)量分為四個等級并給出等級分?jǐn)?shù)；測量并比較增強(qiáng)前

4、后MRCP圖像上肝臟、胰腺、膽總管、胰管的信噪比(SNR)以及膽總管與肝實質(zhì)、胰管與胰腺的信號強(qiáng)度比(SIR)。 2.口服靜脈用Gd-DTPA在MRCP圖像質(zhì)量控制中的作用2.1體外實驗：取1、2、3ml靜脈用Gd-DTPA注射液各4份，分別加溫開水至容量為50、100、150、200ml，對不同濃度對比劑及溫開水空白對照組行T1WI、T2WI、單層TSE序列及HASTE序列掃描，測量不同成像序列上的信號強(qiáng)度，并計算每種濃度對比

5、劑的增強(qiáng)率，進(jìn)行對比分析，選擇出最佳濃度。2.2臨床實驗：分別配制不同容量的最佳濃度Gd-DTPA稀釋液作為MRCP口服胃腸道陰性對比劑，繼而選擇出最佳容量；對24例臨床疑有胰膽管病變的病人行口服前及口服后5～10分鐘、10～15分鐘MRCP掃描。分析圖像方法同第一部分，對胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行分級和評分。 3.在體外實驗及臨床實驗的基礎(chǔ)上，選取2ml靜脈用Gd-DTPA配制成100ml濃度為0.01mol/L的稀釋液作為最佳濃度和容量

6、的MRCP口服用胃腸道陰性對比劑。對21例疑有胰膽管病變的病人行聯(lián)合口服及靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)后10分鐘MRCP檢查，分析增強(qiáng)前后胰膽管及病變的顯示情況，圖像分析方法同第一、二部分。 4.統(tǒng)計學(xué)分析采用計算機(jī)軟件包SPSS10.0版，對實驗結(jié)果進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(NonparametricWilcoxon'stest)、獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗(Independent-samplesTtest)及X2檢驗(Chi-Squa

7、retest)。P＞0.05認(rèn)為無統(tǒng)計學(xué)差異；P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01認(rèn)為有顯著性差異。 結(jié)果1.靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)后1～5分鐘、5～10分鐘及10～15分鐘圖像上胰膽管樹各解剖結(jié)構(gòu)顯示情況和平均等級分?jǐn)?shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。Gd-DTPA增強(qiáng)后MRCP圖像上，腹部小血管信號強(qiáng)度明顯減低。單層2DTSE及3DHASTEMRCP圖像上，Gd-DTPA增強(qiáng)前后膽總管及胰管的SNR均無統(tǒng)計學(xué)差異(P

8、值分別為0.208、0.094)，而肝臟、胰腺增強(qiáng)后的SNR較增強(qiáng)前明顯降低，有顯著性差異(P=0.000)。Gd-DTPA增強(qiáng)后MRCP圖像上，膽總管相對于肝實質(zhì)、胰管相對于胰腺實質(zhì)的SIR均高于增強(qiáng)前并有顯著性差異(P=0.000)。Gd-DTPA增強(qiáng)后MRCP圖像在顯示胰膽管樹解剖結(jié)構(gòu)方面與增強(qiáng)前比較有明顯改善，主要原因是腹部小血管高信號被抑制，肝臟及胰腺信號強(qiáng)度降低，胰膽管樹對比度提高，肝內(nèi)2級膽管、肝總管、膽總管和胰管顯示更加

9、清楚。 2.體外實驗結(jié)果：T1WI上溫開水空白對照組均為低信號，Gd-DTPA濃度越低，縮短T1越明顯，信號越高，當(dāng)濃度≤0.01mol/L時為完全高信號；T2WI上空白對照組為明亮高信號，Gd-DTPA濃度越高，縮短T2越明顯，濃度≥0.015mol/L為完全低信號；2DTSE單層MRCP圖像上空白對照組為明亮高信號，Gd-DTPA濃度在0.0025mol/L～0.03mol/L之間均為低信號；3DHASTEMRCP圖像上空白

10、對照組為明亮高信號，Gd-DTPA濃度越低，縮短T2越明顯，當(dāng)濃度≥0.01mol/L時為完全低信號。以上結(jié)果顯示MRCP圖像上Gd-DTPA稀釋液濃度為≥0.01mol/L時高信號抑制最完全，其中0.01mol/L為最低閾值濃度，因此，選擇該濃度對比劑為MRCP口服胃腸道陰性對比劑。分別配制50ml、100ml、150ml、200ml濃度為0.01mol/L的Gd-DTPA稀釋液給20例患者服用，MRCP圖像結(jié)果顯示，50ml對比劑容

11、量小，對胃及十二指腸內(nèi)液體高信號抑制不完全，而≥100ml容量的對比劑的抑制效果完全。由于MRCP檢查患者一般均有飲食不好，不宜進(jìn)過多容量的對比劑，故我們選擇濃度為0.01mol/L容量為100ml的Gd-DTPA稀釋液作為MRCP最佳口服胃腸道陰性對比劑(即2ml靜脈用Gd-DTPA注射液配制成100ml濃度為0.01mol/L的對比劑，9.38g/L)。 為進(jìn)一步驗證體外實驗結(jié)果，24例病人口服100ml濃度為0.01mol

12、/L的Gd-DTPA稀釋液5～10分鐘、10～15分鐘后MRCP圖像上胰膽管樹各解剖結(jié)構(gòu)的平均等級分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P＞0.05)，而口服對比劑后肝內(nèi)三級膽管、膽總管、胰管的平均等級分?jǐn)?shù)高于口服對比劑前并有顯著性差異(P＜0.05)。口服Gd-DTPA稀釋液MRCP上，胃及十二指腸內(nèi)潴留液高信號被完全抑制，圖像質(zhì)量明顯改善，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)三級膽管、膽總管、胰管等結(jié)構(gòu)的顯示比口服對比劑前更加清楚。 3.21例病人口服聯(lián)合Gd-DT

13、PA增強(qiáng)MRCP圖像上，來自左右門靜脈、腸系膜上靜脈及其分支等重疊血管信號影以及胃、十二指腸內(nèi)潴留液的高信號抑制較完全，肝臟和胰腺實質(zhì)信號強(qiáng)度顯著降低，使得胰膽管樹各解剖結(jié)構(gòu)的對比度提高，顯示更加清楚，圖像質(zhì)量較口服聯(lián)合Gd-DTPA增強(qiáng)前明顯改善。 3DHASTE序列MRCP成像肝內(nèi)外膽管顯示良好，管腔結(jié)構(gòu)連續(xù)，輪廓光整柔和，沒有明顯的“階梯”現(xiàn)象，胰管沒有斷續(xù)現(xiàn)象或鋸齒狀表現(xiàn)，對于惡性膽道梗阻的顯示非常直觀、清晰；除能顯示梗

14、阻兩端膽管的繼發(fā)改變外，還能直接顯示腫瘤本身；掃描時間極短，特別適合于不合作或無法完成較長時間屏氣的患者，但對于小的充盈缺損容易被膽胰液掩蓋而遺漏。2D單層TSEMRCP則能清晰顯示胰膽管的細(xì)小結(jié)構(gòu)，有利于腔內(nèi)小充盈缺損的顯示。冠狀位掃描觀察膽囊、膽總管和胰管較清楚，斜冠狀面對左右肝管匯合及乳頭的顯示清楚。結(jié)論1.靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)能抑制MRCP圖像上來自腸系膜上靜脈及其分支與胰管重疊的血管信號、左右門靜脈及其分支與肝內(nèi)二級膽管

15、重疊的血管信號，降低肝實質(zhì)及胰腺的信號強(qiáng)度，提高胰膽管樹的對比度，明顯改善了MRCP圖像質(zhì)量。 2.2ml靜脈用Gd-DTPA配制成100ml濃度0.01mol/L的稀釋液能使胃及十二指腸內(nèi)潴留液高信號抑制完全，且配制簡便，無須增加額外成本，患者易于接受，口服后無不良反應(yīng)，可作為MRCP口服胃腸道陰性對比劑。口服該濃度對比劑后5～10分鐘行MRCP掃描，胃腸道高信號抑制完全，胰膽管樹顯示清楚，MRCP圖像明顯改善。 3.

16、對于明確或高度懷疑有胰膽管病變的患者，口服聯(lián)合靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)能抑制胃、十二指腸內(nèi)潴留液的高信號以及來自左右門靜脈、腸系膜上靜脈及其分支等血管信號，能進(jìn)一步改善MRCP圖像質(zhì)量，結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)T1WI能為胰膽管病變的診斷及鑒別診斷提供更多幫助。 4.3DHASTEMRCP圖像上肝內(nèi)外膽管、胰管顯示良好，管腔結(jié)構(gòu)連續(xù)，沒有明顯的“階梯”現(xiàn)象，對于惡性膽道梗阻的顯示直觀、清晰，而且描時間極短，適合于不合作或無法完成較長時間屏