1、乳腺的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)是指最先接受整個乳房淋巴引流,最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是乳腺外科發(fā)展史上里程碑式的成就,它具有操作簡便,創(chuàng)傷小等優(yōu)點,能準確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes,ALN)的狀態(tài),已成為早期乳腺癌腋窩分期的首選評估方法,當SLNB陰性陰性時,不需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(

2、axillary lymph node dissection,ALND)。而對于腋窩SLNB結(jié)果陽性乳腺癌患者,需要行ALND,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)也是如此推薦。但即使SLN轉(zhuǎn)移陽性,其中仍有有很大一部分患者的ALN未有轉(zhuǎn)移,這部分病人進行了沒有必要的ALND,卻帶來了上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運動障礙,前臂內(nèi)側(cè)麻木和疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。
　　乳腺癌外

3、科治療追求的目的是盡量減少手術(shù)的切除范圍,提高患者的生存質(zhì)量,提高患者的生存率。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入,新技術(shù)應(yīng)用使乳腺癌的外科治療向更小范圍發(fā)展。辨別何種前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者有很低的腋窩轉(zhuǎn)移風險,從而可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃是一直是乳腺外科關(guān)注的焦點。對前哨淋巴結(jié)陽性腋窩轉(zhuǎn)移風險低的乳腺癌病人僅施行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),可減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,減少住院費用和住院天數(shù)。
　　目的：
　　研究前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者腋

4、窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。驗證并評估紀念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型對本研究機構(gòu)乳腺癌患者的臨床應(yīng)用價值。
　　方法：
　　搜集2000年1月至2011年3月我院所有成功行SLNB并且結(jié)果是陽性,隨即又行ALND的乳腺癌患者,共計175例。
　　所有病例符合以下標準:
　?、倥R床及影像學(xué)檢查提示腋窩陰性;
　?、谛g(shù)前有病理學(xué)證實患有乳腺癌;
　　③術(shù)前沒有進行化療

5、、放射治療;
　?、躍LNB至少發(fā)現(xiàn)有一枚前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移并補充ALND;
　?、莺炇鹬橥鈺?。
　　分析的參數(shù)包括:患者年齡、原發(fā)腫瘤類型、原發(fā)腫瘤大小、核分級、腫瘤旁淋巴管浸潤狀況、是否多發(fā)腫瘤、腫瘤雌激素受體狀況、陽性前哨淋巴結(jié)數(shù)、陰性前哨淋巴結(jié)數(shù)和腋窩非前哨淋巴結(jié)狀況等。
　　從175例乳腺癌患者中篩選符合MSKCC模型計算標準的病例。
　　入選標準:
　?、俨±眍愋蜑榻櫺孕∪~癌、浸潤性導(dǎo)

6、管癌、浸潤性混合癌;
　　②清除的腋窩非前哨淋巴結(jié)在10個以上。
　　排除標準:
　?、偬厥忸愋徒櫺匀橄侔?粘液癌、髓樣癌、腺癌等)者,共計10例;
　?、谇宄囊父C非前哨淋巴結(jié)不足10個,共計19例。
　　從175例前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者中共搜集到146例符合MSKCC模型計算標準的病例。
　　登陸互聯(lián)網(wǎng)(http://www.mskcc.org/nomograms),使用在線免費軟件,逐一輸

7、入原發(fā)腫瘤的大小、腫瘤類型、核分級、淋巴管浸潤、腫瘤多發(fā)灶、雌激素受體狀態(tài)、前哨檢查方法,陽性前哨數(shù)目和陰性前哨數(shù)目8個參數(shù),計算每一個入選乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性。為了評估MSKCC列線圖的分辨能力,通過描繪受試者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)和曲線下面積(areas under the ROC curves,AUC)指標評價MSKCC模型的預(yù)測

8、能力。
　　結(jié)果：
　　通過對本機構(gòu)的乳腺癌患者的臨床和病理資料研究后發(fā)現(xiàn),患者年齡、病理類型、脈管浸潤狀態(tài)、雌激素受體狀態(tài)、腫瘤細胞組織分化程度與腋窩NSLN轉(zhuǎn)移無關(guān),P值分別為0.4602,0.6284,1.0000,0.9802,0.4895。原發(fā)腫瘤大小、腫瘤是否多發(fā)、陽性SLN數(shù)、陰性SLN數(shù)、陽性SLN轉(zhuǎn)移率與腋窩NSLN轉(zhuǎn)移相關(guān)。隨著原發(fā)腫瘤增大,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移增高,P=0.0018;多發(fā)腫瘤較單發(fā)腫瘤腋窩N

9、SLN轉(zhuǎn)移高,P=0.0029;腋窩SLN轉(zhuǎn)移枚數(shù)越多、SLN轉(zhuǎn)移率越高,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移率越高,P分別為0.0049,0.0007;SLN未轉(zhuǎn)移枚數(shù)越高,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移可能越小,P=0.0002。多因素Logistic回歸分析進一步發(fā)現(xiàn),原發(fā)腫瘤大小、腫瘤是否多發(fā)和陽性SLN數(shù)是腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的獨立的危險因素,P分別為0.0022,0.0160,0.0176。
　　繪制的ROC曲線下面積(AUC)為0.79,提示MSKCC模

10、型對本研究機構(gòu)的乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)狀況具有較好的預(yù)測價值。
　　為準確預(yù)測SLN轉(zhuǎn)移陽性患者的NSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài),學(xué)者們開展了廣泛的研究。在各中心資料中,分析最多的臨床病理參數(shù)分別是原發(fā)腫瘤的大小、淋巴管浸潤的狀態(tài)、轉(zhuǎn)移SLN的數(shù)目,證實這三個參量與腋窩NSLN狀態(tài)存在著密切的關(guān)系。本研究也發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤大小、SLN轉(zhuǎn)移枚數(shù)與NSLN轉(zhuǎn)移成正相關(guān);脈管浸潤1例,NSLN轉(zhuǎn)移陽性,符合率達100％,但病例數(shù)過少,統(tǒng)計學(xué)未發(fā)現(xiàn)其相

11、關(guān)性。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤與NSLN轉(zhuǎn)移呈正相關(guān),陰性SLN枚數(shù)與NSLN轉(zhuǎn)移成負相關(guān),結(jié)果與現(xiàn)行的部分預(yù)測方法中涉及相同參量結(jié)果相同。
　　我們建議將MSKCC列線圖中的SLN的檢查方法變更為前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移大小會更合適。MSKCCC列線圖存在的另一問題是這一模型只適用于病理類型為浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性混合癌的乳腺癌患者,對少數(shù)特殊類型浸潤性乳腺癌(粘液癌、髓樣癌、腺癌等)缺乏適用性,原因是MSKCC列線圖在發(fā)