1、第一部分急性心肌梗死患者新發(fā)房顫預(yù)測(cè)因素的前瞻性臨床研究
　　目的:通過對(duì)急性心肌梗死患者的前瞻性臨床觀察研究，尋找新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)因素并對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。
　　方法:連續(xù)入選2011年9月至2012年4月收住復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)室的急性心肌梗死(AMI)患者。在監(jiān)護(hù)室治療期間對(duì)所有入組患者進(jìn)行24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)新發(fā)房顫將患者分為房顫組和非房顫組。分析比較兩組患者臨床特征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，心臟

2、超聲檢測(cè)指標(biāo)以及冠狀動(dòng)脈介入治療等方面的特征和差異，尋找AMI患者病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)因素并對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。
　　結(jié)果:(1)本組研究中AMI患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)房顫的比例為9.6％，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者間無明顯差異(17/165比15/169，P＞0.05)。房顫組患者具有高齡(72.16±11.61歲比66.23±11.14歲，P=0.009)，入院心

3、率偏快(89.44±26.61bpm比78.07±15.43bpm，P＜0.001)，身高較低(1.64±0.08m比1.67±0.08m，P＜0.05)的特征。有高血壓病的患者在急性心肌梗死期間更容易罹患房顫(84.4％比64.2％，P=0.029)。房顫組患者吸煙率低于非房顫組(28.1％比52.6％，P=0.009)。另外，房顫組患者中繼往有腦卒中(21.9％比9.6％，P=0.063)及慢性腎功能不全(9.4％比2.3％，p=0

4、.060)病史的患者比例明顯高于非房顫組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者入院血壓、心梗類型及部位、糖尿病病史、血脂代謝異常病史以及既往PCI治療史無明顯差別;在危險(xiǎn)分層及評(píng)估比較中，房顫組患者Crusade評(píng)分明顯高于非房顫組(P=0.002)，CHA2DS2-VASc評(píng)分顯著升高(P=0.009);兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.008)、紅細(xì)胞分布寬度(P=0.037)、cTnT峰值(P=0.029)明顯

5、高于非房顫組患者。另外，房顫組患者腎小球?yàn)V過率較低(P=0.002)，而入院24小時(shí)內(nèi)血漿NT-proBNP水平明顯高于非房顫組患者[2295.00(1263.25-4694.50)pg/mL比653.95(193.85-2100.00)pg/mL，P＜0.001]，住院期間NT-proBNP峰值亦明顯高于非房顫組患者[(3915.00(2242.00-6550.50)pg/mL比1184.00(435.28-3134.25) pg/m

6、L，P＜0.001];兩組患者超聲檢測(cè)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者左心房?jī)?nèi)徑明顯大于非房顫組患者(42.63±5.65mm比39.72±4.66mm，P=0.001)。房顫組患者與非房顫組患者間其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及心臟超聲檢測(cè)結(jié)果無明顯差異;兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及介入治療特點(diǎn)比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者中接受再血管化治療的比例明顯低于非房顫組(56.3％比79.1％，P＜0.01)，而兩組患者冠脈病變血管支數(shù)、罪犯血管分布比例以及介入治療術(shù)終病變血管

7、TIMI血流評(píng)分無明顯差別;房顫組患者于非房顫組患者間住院期間藥物治療策略無顯著差異。(2)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院心率(OR1.024，95％ CI1.003-1.046，P=0.028)，左心房?jī)?nèi)徑(OR1.091，95％ CI1.008-1.184，P=0.031)，入院24小時(shí)內(nèi)NT-proBNP水平(OR1.988，95％ CI1.029-3.845，P=0.041)和住院期間NT-proBNP峰值(OR2.7

8、45，95％ CI1.326-5.683，P=0.007)是AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;(3)利用入院24小時(shí)內(nèi)血漿NT-proBNP水平預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的ROC曲線下面積為0.717±0.046，P＜0.001，最佳預(yù)測(cè)臨界值為1100pg/mL，其預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的敏感度和特異性分別為81.2％和61.3％。根據(jù)最佳預(yù)測(cè)臨界值將入組患者分為高、低NT-prpBNP組，比較發(fā)現(xiàn)高NT-proBNP組患

9、者住院期間新發(fā)房顫的比例明顯增高(26/144，18.1％比6/190，3.2％，P＜0.001)。
　　結(jié)論:過快的入院心率、增大的左心房?jī)?nèi)徑、明顯升高的入院24小時(shí)血漿NT-proBNP水平以及住院期間血漿NT-proBNP峰值是AMI患者新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于預(yù)測(cè)AM1患者的新發(fā)房顫，可用于指導(dǎo)患者危險(xiǎn)分層及早期預(yù)防治療。
　　第二部分合并新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)激活特點(diǎn)及短期

10、預(yù)后的前瞻性臨床研究
　　目的:分析合并新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)激活特點(diǎn)，觀察新發(fā)房顫對(duì)患者短期預(yù)后的影響。
　　方法:入選2011年9月至2012年4月收入復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)室的急性心肌梗死患者共59例，其中病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫患者25例為病例組，未出現(xiàn)房顫患者34例為對(duì)照組。住院期間，采用NICOM無創(chuàng)心排儀對(duì)患者進(jìn)行一次24小時(shí)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，比較兩組間差異;同時(shí)，測(cè)定并

11、比較房顫組患者與非房顫組患者入院后第一天及第三天血管緊張素Ⅱ，腎素、醛固酮、腫瘤壞死因子α、白介素-6、髓過氧化物酶及骨保護(hù)素水平，比較房顫組與非房顫組患者間差異;對(duì)入組患者進(jìn)行出院后90天隨訪，主要觀察指標(biāo)為心血管不良事件，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次住院、病變血管再次介入治療以及腦卒中。評(píng)估房顫對(duì)AMI患者短期預(yù)后的影響。
　　結(jié)果:(1)房顫組與非房顫組患者心輸出量、心臟指數(shù)、心功率及每搏輸出量均無明顯差異，但房顫組患

12、者每博輸出量變化率較非房顫組患者增高(15±2.8％比11.9±2.9％，P＜0.001)，主動(dòng)脈血流速度峰值顯著下降(136.1±48.5比172.1±65.5，P=0.034)。兩組患者其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯差異;(2)兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥反應(yīng)激活特點(diǎn)比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者血管緊張素Ⅱ[71.49(57.57-79.62)pg/mL比58.96(50.42-62.67)pg/mL，P=0.010]、腫瘤壞死因子α[1.35(

13、0.93-2.03)pg/mL比0.03(0.03-0.28)pg/mL，P＜0.001]、髓過氧化物酶[4.04(2.10-6.21)ng/mL比1.97(0.80-3.37)，P=0.028]及NT-proBNP水平(3041.0(1525.0-5021.0)pg/mL比674.5(198.9-2242.0)pg/mL，P＜0.01)均明顯高于非房顫組。另外，房顫組患者骨保護(hù)素水平明顯高于非房顫組患者，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(17

14、181.5(13347.8-24684.3)pg/mL比14581.0(9692.5-19566.0)pg/mL，P=0.065)。兩組患者間腎素、醛固酮、白介素-6水平無明顯差異。Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)腎素、血管緊張素Ⅱ、腫瘤壞死因子Ⅸ以及髓過氧化物酶與患者NT-proBNP水平明確相關(guān);(3)對(duì)兩組患者進(jìn)行出院后90天短期隨訪，結(jié)果顯示房顫組患者短期心血管不良事件發(fā)生率明顯高于非房顫組患者(8/32，32％比3/32，8.8％

15、，P=0.04)，且以心源性死亡為主要不良結(jié)局。Kaplan-meier生存分析對(duì)顯示房顫組患者無事件生存率明顯低于非房顫組患者，且以心源性死亡為主要不良事件類型。
　　結(jié)論:(1)合并新發(fā)房顫的AMI患者無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果與非房顫組患者無明顯差別，僅每博輸出量變異率和主動(dòng)脈血流速度存在差異;(2) AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫早期神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)激活明顯，且伴隨起病時(shí)間而逐漸增強(qiáng);(3)新發(fā)房顫與AMI患者90天預(yù)后明確相關(guān)，

16、病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者其90天無事件生存率較竇性心律患者低。心源性死亡是并發(fā)新發(fā)房顫的AMI患者短期不良心血管事件的主要類型。
　　第三部分血漿NT-proBNP對(duì)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫預(yù)測(cè)價(jià)值的回顧性臨床研究
　　目的:探討N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)對(duì)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　方法:采用回顧性臨床研究的方法，自2008年1月至2010年12月收住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心

17、臟監(jiān)護(hù)室的患者中入選AMI患者268例，按照患者住院期間是否出現(xiàn)新發(fā)房顫將患者分為房顫組(n=36)和非房顫組(n=232)。比較兩組間差異，分析評(píng)估入院24小時(shí)內(nèi)血漿NT-proBNP水平對(duì)急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性。
　　結(jié)果:(1) AMI患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)房顫的比例為13.4％，STEMI與NSTEMI患者間無明顯差異;(2)房顫組患者NT-proBNP水平明顯高于非房顫患者[(2166(1571-487

18、1)pg/mL比707(347-1759)pg/mL，P＜0.001)]，平均年齡較大，但左心室射血分?jǐn)?shù)(55.74％±11.02％ Vs.60.14％±9.56％，P=0.015)，血紅蛋白含量(123.00±14.90g/mL Vs.132.66±15.42g/mL，P=0.001)和腎小球?yàn)V過率(69.39±20.41ml/min/1.73m2 Vs.79.52±21.59 ml/min/1.73m2，P=0.009)均低于非房顫

19、組患者;(3)對(duì)房顫常見危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后多因素Logistic回歸分析顯示，明顯升高的血漿NT-proBNP水平是AMI患者新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR4.918，95％CI1.662-14.549，P=0.004)。(4)利用入院24小時(shí)內(nèi)患者血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的ROC曲線下面積為0.811，95％可信區(qū)間為0.753-0.868，P＜0.001;以入院24小時(shí)內(nèi)血漿NT-proBNP水平≥796pg/mL作為臨界值