1、第一部分
　　 目的：研究對比手術(shù)夾閉、介入治療和保守治療對高分級動脈瘤患者的治療效果。
　　 方法：選取2004年6月至2011年12月間,由我科收治的經(jīng)世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(World Federation of Neurosurgical Societies WFNS)分級的Ⅳ級和Ⅴ級患者119例。其中WFNS Ⅳ級73例,V級46例。其中男性51例。女性68例,年齡32-77歲,平均年齡為55.2歲。所有患者入院

2、后均接受神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)、控制血壓、尼莫地平等抗血管痙攣治療,必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。57例患者行手術(shù)夾閉(術(shù)中血腫清除12例,去骨瓣減壓9例,6例行腦室外引流術(shù)),40例行介入栓塞(13例術(shù)前行腦室外引流術(shù)),22例行藥物保守治療。術(shù)后隨訪1-12個(gè)月,平均7.2個(gè)月。采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進(jìn)行評分,以術(shù)后隨訪3個(gè)月評分結(jié)果為準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：在WFNS分級Ⅳ

3、—Ⅴ級患者中,手術(shù)夾閉組預(yù)后好(5-4分)22例(38.6％)；預(yù)后差(3-2分)30例(52.6%)；死亡(1分)5例(8.8%)。介入栓塞組預(yù)后好(5-4分)26例(65.0%)；預(yù)后差(3-2分)1例(2.5%)；死亡(1分)13例(32.5%)。保守治療組預(yù)后好(5-4分)0例；預(yù)后差(3-2分)3例(13.6%)；死亡(1分)19例(86.4%)。手術(shù)夾閉、介入栓塞和保守治療預(yù)后結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入栓塞預(yù)后好的結(jié)果高于

4、手術(shù)夾閉和保守治療(P0.05),但死亡率高于手術(shù)夾閉(P0.05),保守組的死亡率明顯高于前兩組(P0.05)。在WFNS Ⅳ級患者中,手術(shù)夾閉組和介入栓塞組中預(yù)后好的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組死亡結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),介入栓塞組死亡率明顯高于手術(shù)夾閉組；保守組的死亡率又明顯高于前兩組。在WFNS Ⅴ級患者中,手術(shù)夾閉組和介入組中預(yù)后好、預(yù)后差和死亡的結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),后者預(yù)后結(jié)果好于前者,尤其是

5、重殘和植物生存比率好于前者,但死亡率高于前者。保守組死亡率則為100%。
　　 結(jié)論：在WFNS Ⅳ級患者中,手術(shù)夾閉和介入栓塞均可選擇；在WFNS Ⅴ級患者中,介入栓塞可作為首選；在三種治療方法的選擇上,不論是WFNS Ⅳ級還是WFNS Ⅴ級的患者,保守治療預(yù)后最差(預(yù)后差和死亡),死亡率最高,故單純保守治療不可作為首選；當(dāng)WFNS Ⅳ級和或Ⅴ級患者合并腦內(nèi)較大血腫(血腫量30mL)時(shí),應(yīng)首選手術(shù)夾閉,同時(shí)清除顱內(nèi)血腫,必要時(shí)

6、行去骨瓣加壓,可獲得較理想的預(yù)后。
　　 第二部分
　　 目的：研究對比超早期治療、早期治療、中期治療和晚期治療對高分級動脈瘤患者預(yù)后的影響。
　　 方法：選取2004年6月至2011年12月間,在我科收治的119例WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者。其中WFNS Ⅳ級73例,Ⅴ級46例。男51例,女68例,年齡32-77歲,平均55.2歲。所有患者入院后接受神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)、控制血壓、尼莫地平等抗血管痙攣治療,必要時(shí)行

7、腦室穿刺外引流術(shù)。手術(shù)夾閉57例,其中超早期治療2例,早期治療14例,中期治療28例,晚期治療13例；介入栓塞40例,其中超早期治療14例,早期治療16例,中期治療8例,晚期治療2例；保守治療22例。術(shù)后隨訪1-12個(gè)月,平均7.2個(gè)月。采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進(jìn)行評分,以術(shù)后隨訪3個(gè)月評分結(jié)果為準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：在WFNS分級Ⅳ-Ⅴ級患者在超早期治療中,手術(shù)夾閉預(yù)后

8、好0.0%,介入栓塞預(yù)后好92.9%；預(yù)后差分別為100%,0.0%；死亡0.0%,7.1%。早期治療分別為：預(yù)后好35.7%,81.2%；預(yù)后差64.3%,0.0%；死亡0.0%,18.8%；中期：預(yù)后好60.7%,0.0%；預(yù)后差35.7%,0.0%；死亡3.6%,100%；晚期：預(yù)后好0.0%,0.0%；預(yù)后差69.2%,50.0%；死亡30.8%,50.0%。在超早期和早期治療中,手術(shù)夾閉組和介入栓塞組預(yù)后好和預(yù)后差的對比結(jié)果的

9、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),介入栓塞預(yù)后要好于手術(shù)夾閉。中期治療中,手術(shù)夾閉組和介入栓塞組預(yù)后好的對比結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),手術(shù)夾閉組好于介入栓塞組。但預(yù)后差的手術(shù)夾閉組高于介入栓塞組(P0.05)。晚期治療中,兩組之間的差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各治療時(shí)期,介入栓塞組的死亡率大于手術(shù)夾閉組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在WFNS Ⅳ級中,超早期治療預(yù)后好占100%；預(yù)后差0.0%；死亡0.0%。早期治療分別為70.6%；23

10、.5%；5.9%。中期治療59.3%；37.0%；3.7%。晚期治療0.0%；60.0%；40.0%。四個(gè)治療時(shí)期的預(yù)后好、預(yù)后差和死亡結(jié)果對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。在WFNS Ⅴ級中,Glasgow預(yù)后評分顯示：超早期治療預(yù)后好占57.1%；預(yù)后差28.6%；死亡14.3%。早期治療分別為46.2%；38.5%；15.3%。中期治療11.1%；0.0%；88.9%。晚期治療0.0%；80.0%；20.0%。超早期和早期預(yù)后好

11、的結(jié)果和中晚期預(yù)后好的結(jié)果對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),前兩者結(jié)果好于后兩者。晚期治療預(yù)后差的結(jié)果與其余3個(gè)時(shí)期對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),晚期治療預(yù)后差的結(jié)果高于其余3個(gè)時(shí)期。中期治療死亡的結(jié)果與其余3個(gè)時(shí)期對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),中期治療死亡的結(jié)果高于其余3個(gè)時(shí)期。
　　 結(jié)論：在WFNS Ⅳ級患者中,治療時(shí)期越早,治療效果越好。在WFNS Ⅴ級患者中,超早期和早期治療結(jié)果好于中晚期治療結(jié)果。中期治療死亡率

12、最高,晚期治療總體預(yù)后最差。在四個(gè)不同時(shí)期上,不論是WFNS Ⅳ級還是WFNS Ⅴ級的患者,超早期、早期治療可首選介入栓塞(合并腦內(nèi)較大血腫的除外)。中期治療手術(shù)夾閉預(yù)后好的結(jié)果好于介入栓塞。晚期手術(shù)夾閉和介入栓塞預(yù)后無明顯差異。各時(shí)期介入栓塞的死亡率均大于手術(shù)夾閉,但結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各個(gè)治療時(shí)期中,單純保守治療的預(yù)后均差。
　　 第三部分
　　 目的：對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的處理方法仍然在持續(xù)的爭論中。此研究的目的

13、是探究能夠預(yù)測高分級蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后結(jié)果的因素。
　　 方法：回顧性研究2004年6月至2011年12月間,收治的119例WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者。其中WFNS Ⅳ級73例,Ⅴ級46例。其中男性51例。女性68例,年齡32-77歲,平均年齡為55.2歲。術(shù)后隨訪1-12個(gè)月,平均7.2個(gè)月。采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進(jìn)行評分,以術(shù)后隨訪3個(gè)月評分結(jié)果為準(zhǔn)。

14、>　　 結(jié)果：119例患者中有52例出院時(shí)結(jié)果良好。年齡p0.05),入院時(shí)世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)分級p0.05),入院后WFNS分級改善p0.05),CT Fisher分級(P0.05)以及與血管痙攣相關(guān)的CT上的低密度區(qū)(LDA)p0.05)顯示與結(jié)果具有顯著關(guān)聯(lián)性。對WFNS分級的進(jìn)一步分析顯示入院時(shí)多數(shù)術(shù)前分級從Ⅴ級僅提高到Ⅳ級的患者術(shù)后結(jié)果并沒有明顯改善。多變量分析確定年齡(尤其65歲以上：p0.01),WFNS分級