1、研究背景：
　　冠心?。–AD）嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康，發(fā)病呈上升趨勢(shì)。冠心病是導(dǎo)致心衰的的主要原因[1]，而心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，早期正確診斷、鑒別診斷和治療冠心病能有效減少死亡率，基于此，尋求診斷冠心病靈敏度和特異性高的標(biāo)志物仍然任重道遠(yuǎn)。CAD導(dǎo)致心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重塑，如心肌壞死、凋亡、肥大、自噬、心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管新生等，心臟功能漸漸惡化，發(fā)展至心衰直至患者死亡。CAD患者減少心肌纖維化、

2、調(diào)控缺血區(qū)周邊的基質(zhì)沉積、增加血管新生對(duì)于防止心室重塑、改善心功能尤其重要。心臟缺血后心臟相關(guān)細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)紊亂、調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致相應(yīng)受調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)發(fā)生改變，可能是冠心病缺血后心臟發(fā)生心室重塑的病理基礎(chǔ)?；谝陨侠碚?，從基因或分子水平研究心室重塑有可能為臨床治療冠心病、防止心室重塑提供新的思路。MicroRNAs（miRNAs）是一類(lèi)長(zhǎng)度為21~25個(gè)核糖核苷酸的非編碼內(nèi)源性小單鏈 RNAs分子，在生物進(jìn)化過(guò)程中高度保守。它們通過(guò)堿基互補(bǔ)

3、或部分堿基互補(bǔ)與目標(biāo)mRNA結(jié)合，使mRNA降解或者抑制mRNA的翻譯，在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)基因表達(dá)。MiRNAs在多種生理和病理過(guò)程中發(fā)揮作用，在細(xì)胞分化、生長(zhǎng)、增殖及凋亡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。MiRNAs在心血管系統(tǒng)高度表達(dá)，幾乎參與調(diào)控了心臟所有的病理生理過(guò)程，在心臟的生理發(fā)育、心肌肥厚、缺血再灌注損傷、血管再生、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌細(xì)胞凋亡、心肌纖維化等過(guò)程中，miRNAs均發(fā)揮著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中miRNAs能穩(wěn)定存在，循環(huán)

4、miRNAs隨疾病發(fā)生發(fā)展而表達(dá)水平發(fā)生改變，循環(huán)血中miRNAs測(cè)定也許能用于心血管疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估。左室重塑作為CAD演變成慢性心衰的主要病理生理機(jī)制，miRNAs在心臟的重塑過(guò)程中扮演了重要角色，但循環(huán)miRNAs在冠心病不同組別患者的表達(dá)及其與左室重塑的關(guān)系如何，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究特選出在心血管系統(tǒng)高度表達(dá)，且分別在心肌纖維化、血管再生和心力衰竭中發(fā)揮作用的三個(gè)miRNAs，即miR-21、miR-100、miR-423-

5、5p，測(cè)定其血漿表達(dá)水平，探索三個(gè)miRNAs在冠心病的表達(dá)及其與左室重塑的關(guān)系。
　　目的：
　　通過(guò)測(cè)定冠心?。–AD）患者循環(huán)血漿 miR-21、miR-100、miR-423-5p的相對(duì)表達(dá)量，比較冠心病不同組間循環(huán) miRNAs表達(dá)量，探討該三個(gè) miRNAs與CAD的關(guān)系，并評(píng)價(jià)循環(huán)miRNAs與CAD患者左室重塑的關(guān)系。
　　方法：
　　選擇2012年3月至2013年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一

6、人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影檢查（CAG）的CAD患者268例進(jìn)行研究，其中男178例，女90例，平均年齡（65.4±11.7）歲。收集患者的一般臨床資料及血生化、心臟 B超等臨床數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。入選的冠心病患者根據(jù)臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖、心電圖及實(shí)驗(yàn)室心肌損傷標(biāo)志物等分為穩(wěn)定型心絞痛組（SA組，42例）、急性冠脈綜合征組（ACS組，226例），ACS組包括不穩(wěn)定型心絞痛組（UA組，127例）和急性心肌梗死組（AMI組，99例）。

7、CAD患者行心臟B超檢查后，根據(jù)左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）和左室收縮末期容積（LVESV）的參數(shù)值將CAD患者分為左室重塑組（119例）和非左室重塑組（149例）*。另選取50例同期在我院體檢中心的健康體檢者作為對(duì)照組，男30例，女20例，平均年齡（64.1±8.9）歲。利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)（qRT-PCR）檢測(cè)研究對(duì)象循環(huán)血漿中miR-21、miR-100、miR-423-

8、5p的相對(duì)表達(dá)量。比較CAD組和對(duì)照組miR-21、miR-100、miR-423-5p的表達(dá)差異；并以miRNAs相對(duì)表達(dá)量為預(yù)測(cè)變量，以左室重塑為結(jié)局變量，其它與左室重塑和miRNAs表達(dá)較為密切的指標(biāo)為混淆變量，建立logistic回歸探討CAD患者中miR-21、miR-100、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)水平及其它混淆因素與左室重塑的關(guān)系。
　　*注：參考2006年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和ESC心腔測(cè)量的推薦意見(jiàn)，以及Fer

9、tin等[2,3]作者的研究，入選的268例患者根據(jù)心臟B超參數(shù)分為左室重塑組（119例）和非左室重塑組（149例），以下一項(xiàng)和/或多項(xiàng)指標(biāo)符合判斷為左室重塑：
　　（1）左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）≥124 g/m2（男），LVMI≥110 g/m2（女）（2003年歐洲高血壓指南推薦左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)）；
　　（2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50％；
　?。?）左室舒張末期容積（LVEDV）≥120 ml（男），LVEDV≥

10、103 ml（女）；
　　（4）左室收縮末期容積（LVESV）≥58 ml（男），LVESV≥49 ml（女）。
　　結(jié)果：
　　1、以年齡分層，循環(huán)miR-21、miR-100、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)水平在CAD患者各個(gè)年齡段基本保持穩(wěn)定，左室重塑病例比和LVMI隨著年齡增加而升高，LVEF隨年齡升高而下降。
　　2、 CAD患者miRNAs相對(duì)表達(dá)水平和左室重塑病例比在男、女性別間一致，左室重塑病例比均

11、為44.4%；左室重塑病例比在SA組和ACS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是42.9%（18例）和44.7%（101例）。
　　3、分別按miR-21、miR-100、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量的四分位數(shù)分組，隨著miR-21、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量的增加，左室重塑例數(shù)在各個(gè)四分位數(shù)中所占比例逐漸增加(P<0.001 or P=0.018)；左室重塑病例比例在miR-100的第一、第二、第三分位數(shù)逐漸上升（P<0.001），

12、但在第三分位和第四分位差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.866）。
　　4、以年齡分層，BMI、TC、HDL-c、高脂血癥比例、?-受體阻滯劑使用比例、ACEI/ARB使用比例、CCB使用比例、硝酸酯類(lèi)使用比例在各年齡段之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著年齡增加，患者的CAD病程、血尿酸水平、BNP、NT-proBNP、HsCRP、高尿酸血癥比例、高血壓比例、糖尿病比例逐漸升高，符合疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，但各年齡段之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；60歲以

13、下人群中，吸煙比例、TG、LDL-C明顯升高，可能和這個(gè)人群男性比例大有關(guān)；血肌酐水平、心衰比例、地高辛使用比例、利尿劑使用比例、隨年齡段升高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡在80歲以上年齡段地高辛、利尿劑用藥比例較高；阿司匹林和降脂藥使用比在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5、和對(duì)照組相比，SA組的miR-21、miR-100、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別=0.565，0.700，0.843）；UA組和

14、AMI組的miR-21、miR-423-5p兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05），但明顯高于對(duì)照組和SA組（P值均<0.05）；UA組miR-100表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組（P=0.003），但與SA組、AMI組之間的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別=0.323，0.255），AMI組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.638）。
　　6、簡(jiǎn)單相關(guān)分析顯示，miR-21相對(duì)表達(dá)量與HDL-c、LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r分別=

15、-0.146，-0.239， p<0.05 or p<0.001），與血肌酐、血尿酸、BNP、NT-proBNP、HsCRP、LVEDD、IVST、LVEDV、LVESV、LVM、LVMI呈正相關(guān)關(guān)系（r分別=0.133、0.159、0.146、0.214、0.168、0.218、0.155、0.219、0.232、0.153，p均<0.05）；miR-100水平與上述臨床數(shù)據(jù)無(wú)明顯相關(guān)性（p>0.05）；miR-423-5p與LVEF

16、呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.076，p<0.001），與BNP、NT-proBNP、HsCRP、LVEDD、IVST、LVEDV、LVESV、LVM、LVMI呈正相關(guān)（r分別=0.166、0.180、0.241、0.207、0.272、0.240、0.171， p均<0.05），與HDL-c、cTnI、血肌酐、血尿酸、IVST、LVPWT之間的相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。
　　7、循環(huán)miR-21、miR-423-5p的相對(duì)表達(dá)

17、量在對(duì)照組、CAD非左室重塑組、CAD左室重塑組漸漸升高，CAD左室重塑組明顯高于對(duì)照組和CAD非左室重塑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）；CAD非左室重塑組的miR-21、miR-423-5p表達(dá)水平高于對(duì)照組（P=0.026，P<0.001）。miR-100相對(duì)表達(dá)量在對(duì)照組、CAD左室重塑組、CAD非左室重塑組緩慢升高，但各組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。
　　8、以判斷左室重塑的各個(gè)指標(biāo)單獨(dú)分組，分別比

18、較循環(huán)miR-21、miR-100、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量在各指標(biāo)界定的左室重塑組與非重塑組之間的表達(dá)水平變化。miR-21在LVMI、LVEF和LVESV界定的左室重塑組的表達(dá)均顯著高于非左室重塑組（P分別=0.005，<0.001，=0.018），但在LVEDV界定的組別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）；miR-100在各個(gè)指標(biāo)判斷的重塑組和非重塑組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別=0.512，0.221，0.796，0.

19、296）；miR-423-5p的表達(dá)水平在LVMI界定的兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.094），而在LVEF、LVESV和LVEDV界定的左室重塑組的表達(dá)較非重塑組明顯升高（P分別=0.001，0.003，0.01）。
　　9、采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)評(píng)價(jià)循環(huán) miR-21、miR-100、miR-423-5p的相對(duì)表達(dá)量對(duì)冠心病患者發(fā)生左室

20、重塑的判斷價(jià)值。循環(huán) miR-21表達(dá)量的ROC曲線下面積 AUC（AUCROC）=0.717（95%CI0.654～0.779），miR-100表達(dá)水平的AUCROC=0.588（95%CI0.520～0.657）， miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量的AUCROC=0.709（95%CI0.648～0.770）。
　　10、將CAD患者存在左室重塑（1表示左室重塑，0表示非左室重塑）作為因變量，采用多因素Logistic回歸方法分

21、析各混淆變量與左室重塑的關(guān)系。有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)包括HDL-c、血肌酐、高脂血癥、高尿酸血癥（和血尿酸共線性，入選其一）、BNP、NT-proBNP、伴隨疾?。òǜ哐獕骸⑻悄虿?、心衰）、臨床用藥（包括地高辛、阿司匹林、利尿劑、ACEI/ARB、硝酸酯類(lèi)、降脂藥）、循環(huán)miR-21相對(duì)表達(dá)量、循環(huán)miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量。結(jié)果顯示miR-21相對(duì)表達(dá)量、miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量、高血壓、BNP、NT-proBNP、使用地高辛和

22、左室重塑關(guān)系密切（p＜0.05），OR值分別為2.385（95%CI1.298～4.382）、6.025(95%CI2.603～13.943)、1.894（95%CI1.174～4.161）、2.505（95%CI1.212～5.176）、17.094(95%CI6.652～43.931)、0.295（0.099～0.879）。
　　結(jié)論：
　　1、循環(huán)m i R-21和miR-423-5p相對(duì)表達(dá)量升高可能可以甄別穩(wěn)定型冠

23、心病患者和ACS患者，而且提示兩者可能在冠心病尤其是 ACS（AMI、UA）的發(fā)病過(guò)程中起著一定作用。
　　2、 miR-21、miR-423-5p可能參與了冠心病左室重塑過(guò)程；miR-100可能與冠心病左室重塑沒(méi)有關(guān)系。
　　3、循環(huán)miR-21水平、miR-423-5p水平、患高血壓、BNP、NT-proBNP與左室重塑關(guān)系密切，提示上述指標(biāo)是患者發(fā)生左室重塑的危險(xiǎn)因素；使用地高辛也和左室重塑關(guān)系密切，地高辛可能是預(yù)防左