1、目的:通過(guò)主動(dòng)脈瓣脫垂、室缺直徑和患兒體表面積的分析，探討經(jīng)胸成功封堵雙向分流的干下型室間隔缺損患兒的關(guān)鍵因素。雙向分流的干下型室間隔缺損(DCS-VSD)在外科手術(shù)及尸體解剖的所有室間隔缺損中占5-7％，DCS-VSD在遠(yuǎn)東地區(qū)更為常見(jiàn)。
　　DCS-VSD即室間隔缺損位于肺動(dòng)脈瓣和靠近主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈瓣下方。雖然DCS-VSD占所有室間隔缺損的比例最低，它的臨床特點(diǎn)是進(jìn)展性的主動(dòng)脈瓣脫垂(AVP)，多表現(xiàn)為右冠竇脫垂和主動(dòng)脈

2、瓣返流(AR)。因此，對(duì)這一類(lèi)室缺需要的及時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)，因?yàn)槠潆y以自發(fā)閉合且存在AVP進(jìn)展為AR的風(fēng)險(xiǎn)，后者可能需要主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。隨著醫(yī)療實(shí)踐中的科技進(jìn)步，各種治療方法已經(jīng)涌現(xiàn)并改變著心臟手術(shù)所能觸及的領(lǐng)域?，F(xiàn)在室缺封堵術(shù)已成為室缺手術(shù)的常規(guī)備選術(shù)式。室缺封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:術(shù)后并發(fā)癥少，避免心臟直視手術(shù)的體外循環(huán)帶來(lái)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在此，我們將討成功經(jīng)胸封堵的關(guān)鍵因素，并建立相關(guān)模型來(lái)決定這種類(lèi)型室缺病人的納入標(biāo)準(zhǔn)。在這項(xiàng)研究中，我們

3、研究病人的特點(diǎn)，并確定與DCS-VSD有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。我們重點(diǎn)研究室缺直徑與成功經(jīng)胸封堵的關(guān)系，及室缺直徑與主動(dòng)脈瓣脫垂的關(guān)系。在以往的大部分研究主動(dòng)脈瓣脫垂與主動(dòng)脈瓣返流的發(fā)展之間的關(guān)系的文章都專(zhuān)注于心臟直視手術(shù)，因此需要在DCS-VSD接受經(jīng)胸封堵的患者上評(píng)估此種聯(lián)系。
　　方法:30例男性(66.7％)和15例女性(33.3％)，平均年齡為3.44±2.36歲，體表面積為0.63±0.19平方米，在2011年1月至2012年

4、12月期間確診為DCS-VSD的患者接受了經(jīng)胸封堵術(shù)。該術(shù)式是在連續(xù)食管超聲心動(dòng)圖的指引下實(shí)施的。并對(duì)他們的臨床資料進(jìn)行了回顧性學(xué)習(xí)。所有患者均在入院后行胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，以評(píng)估室間隔缺損位置、形態(tài)特征、嚴(yán)重程度及排除合并其他的缺損。入選標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)的無(wú)其他合并缺損的DCS-VSD，其中至重度AR的患者被排除在外。接受封堵術(shù)的最大室缺直徑為為≤10毫米。對(duì)所有病人進(jìn)行心電圖檢查以確定傳導(dǎo)障礙和心室肥大的程度。術(shù)

5、中再次行TEE檢查以進(jìn)一步確定室缺的特征并全程引導(dǎo)手術(shù)的實(shí)施。
　　結(jié)果:經(jīng)胸封堵術(shù)在38例(84.4％)患者中獲得成功。另外7例患者轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù)。術(shù)前共有17例患者存在主動(dòng)脈瓣脫垂，其中經(jīng)胸封堵術(shù)在6例患者未能成功實(shí)施。平均缺損大小為4.1±1.8毫米。所用封堵器的平均大小為6.3±1.5毫米。無(wú)圍手術(shù)期死亡或重大術(shù)后并發(fā)癥。
　　主動(dòng)脈瓣脫垂
　　在該45例患者中，有17例(37.8％)存在主動(dòng)脈瓣脫垂，其中6

6、例失敗，并轉(zhuǎn)為心臟直視下手術(shù)修復(fù)。Fisher精確檢驗(yàn)表明，有無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂的封堵結(jié)果是不同的。存在主動(dòng)脈瓣脫垂的患者中封堵失敗的比例為35.3％，而無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂的患者封堵失敗的比例僅為3.6％。P=0.008（雙側(cè)Fisher精確檢驗(yàn)）。
　　在術(shù)前存在AVP并成功實(shí)施封堵術(shù)后存在輕度AR的患者中，在隨訪期間發(fā)AR都逐漸消失了。
　　室間隔缺損直徑
　　平均室間隔缺損大小為4.1±1.8毫米，室缺尺寸從2毫米到10

7、毫米不等。在38例成功經(jīng)胸封堵的患者中所使用得封堵器都習(xí)慣性的選擇比室缺尺寸大1毫米至2毫米的封堵器，因而封堵器的平均大小為6.3±1.5毫米。室缺大小被分為兩組:直徑≤5毫米和＞5毫米，為了使封堵的結(jié)果和主動(dòng)脈瓣脫垂的相關(guān)性進(jìn)行比較。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，封堵的結(jié)果與室缺大小存在顯著差異。室間隔缺損直徑＞5毫米的患者中85.7％未能封堵成功，室間隔缺損直徑＜5毫米的患者中只有2.6％未能封堵成功，P=＜0.001（雙側(cè)Fisher精確檢驗(yàn)）。

8、
　　室間隔缺損大小及主動(dòng)脈瓣脫垂的關(guān)系
　　我們發(fā)現(xiàn)室間隔缺損直徑＞5毫米將與主動(dòng)脈瓣脫垂有關(guān)。室間隔缺損直徑＞5毫米的所有患者(100％)存在主動(dòng)脈瓣脫垂，室間隔缺損直徑＜5毫米的患者這一比例只有26.3％，P＜0.001（雙側(cè)Fisher精確檢驗(yàn)）。
　　體表面積
　　患者的體表面積從他們的千克體重，厘米高度并使用杜波伊斯公式計(jì)算得出。平均體表面積為0.63±0.19平方米，范圍為0.38平方米到1.51平

9、方米不等。Logistical回歸分析顯示體重、身高和體表面積對(duì)封堵術(shù)的結(jié)果不存在顯著影響。(P＞0.05)
　　隨訪
　　殘余分流
　　在38例成功地進(jìn)行了封堵術(shù)的患者中，1例(3％)存在一個(gè)1-2毫米的殘余分流，它的最少的峰值速度為小于3米/秒，并在隨后的隨訪中逐漸消失了。
　　主動(dòng)脈瓣返流
　　在成功地進(jìn)行了封堵術(shù)的患者中有2例(5％)術(shù)后存在輕度AR。這些患者術(shù)前都存在主動(dòng)脈瓣脫垂，對(duì)他們4個(gè)月的密

10、切隨訪顯示AR已經(jīng)逐漸消失了。
　　心包積液
　　出院后1例(3％)患者出現(xiàn)心包積液。在隨訪過(guò)程中用利尿劑治療后積液已消失。
　　房室傳導(dǎo)阻滯
　　在這個(gè)研究中成功地進(jìn)行了封堵術(shù)的患者中術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，唯一1例存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的病人已轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù)。
　　所有患者在植入封堵器后都需經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及在隨后的隨訪中需經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行多次評(píng)估，隨訪時(shí)間為10至30個(gè)月。