1、乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,也是危害中國(guó)女性健康的主要惡性腫瘤之一。從上海的數(shù)據(jù)看,市區(qū)乳腺癌的標(biāo)化發(fā)病率從1973年到2000年增加一倍,從18.19/10刀增加到35.97/10萬(wàn)。之后繼續(xù)上升,2006年達(dá)到39.75/10萬(wàn)。我國(guó)老齡化情況日趨嚴(yán)重,城鎮(zhèn)化進(jìn)程如火如荼,這些都將使我國(guó)面臨乳腺癌的更大挑戰(zhàn)。因此研究乳腺癌的危險(xiǎn)因素,研究乳腺癌的個(gè)性化預(yù)防措施對(duì)于迅猛發(fā)展中的中國(guó)有著非常重要的意義。
　　雌激素在乳腺癌的

2、發(fā)病機(jī)制中有重要的作用。一方面雌激素本身可能造成細(xì)胞增殖,增加突變的機(jī)會(huì);另外雌激素代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氧化應(yīng)激產(chǎn)物也可能造成DNA損傷。多酚是飲食中最豐富的抗氧化劑。此外,它還具有抑制活化酶,誘導(dǎo)解毒酶,抗炎和抗增殖等抗癌作用。移民流行病學(xué)提示生活方式的差異可能是造成東西方乳腺癌發(fā)病率差異的重要因素。和西方人相比,亞洲人攝入更多的大豆、綠茶等食物。大豆中的主要多酚是大豆異黃酮,綠茶則含有大量的黃烷醇(表兒茶素(Epicatechin,EC

3、),表沒(méi)食子兒茶素(epigallocatechin,EGC),表兒茶素沒(méi)食子酸酯(epicatechin-3-gallate,ECG),表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯(epigallocatechin-3-gallate,EGCG))和黃酮醇(槲皮素和山萘酚)。雖然大豆異黃酮的結(jié)構(gòu)和雌激素相似,可能和雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體位點(diǎn),從而降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但是越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)僅僅大豆異黃酮無(wú)法解釋東西方乳腺癌發(fā)病率的巨大差異。黃酮醇和黃烷醇可

4、能是僅有的兩類具有兒茶酚B環(huán),在結(jié)構(gòu)上類似兒茶酚雌激素代謝產(chǎn)物2-OHE和4-OHE的多酚,它們可能和雌激素代謝產(chǎn)物競(jìng)爭(zhēng),但是生物活性比較低,因此影響乳腺癌的發(fā)病。
　　雌激素代謝有細(xì)胞色素酶CYPs、COMT、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶GST等一系列酶的參與,其中GST是2-OHE和4-OHE代謝的關(guān)鍵酶。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃酮醇和黃烷醇能和GST相互作用。其中EGC能誘導(dǎo)GST表達(dá),山萘酚能抑制GST表達(dá),而EC則沒(méi)什么作用。因此,黃酮醇和黃烷

5、醇對(duì)乳腺癌的作用可能受雌激素代謝酶的影響。
　　多酚在植物組織中的分布是不均勻的。其生物利用度受制備、吸收、代謝等多個(gè)環(huán)節(jié)的影響,個(gè)體差異非常大。因此,食物頻率量表(FFQ)恐怕難以準(zhǔn)確評(píng)估多酚的暴露水平。尿液中的多酚也許能比FFQ更好的反映人體的多酚暴露水平。
　　[研究假設(shè)]
　　本研究的主要假設(shè)是:
　　1)多酚類物質(zhì),特別是黃酮醇和黃烷醇,能降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)
　　2)黃酮醇和黃烷醇對(duì)乳腺癌的預(yù)防作用可

6、能會(huì)受到GST酶的影響
　　3)黃酮醇和黃烷醇與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間的負(fù)相關(guān)在更利于活性氧形成的基因型婦女中更為突出。比如GST活性比較低的婦女中更突出。
　　[方法]
　　上海婦女健康隊(duì)列(Shang Hai Women’s Health Study)開(kāi)始于1996年,樣本取自7個(gè)位于上海市區(qū)的社區(qū)。共有符合入組條件的74942名40-70歲的婦女參加了基線調(diào)查。
　　基線收集自填調(diào)查表和訪談問(wèn)卷,并測(cè)量調(diào)查對(duì)象的體

7、重,身高(包括站高和坐高)、腰圍和臀圍。自填調(diào)查表的內(nèi)容包括人口學(xué)指標(biāo)、疾病史以及手術(shù)史、個(gè)人生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、飲茶、吃人參以及染發(fā)等)、月經(jīng)史、居住條件、職業(yè)史、腫瘤家族史以及配偶情況。訪談問(wèn)卷包括5個(gè)方面的內(nèi)容:1)飲食習(xí)慣,2)生育和激素使用情況,3)體育鍛煉(過(guò)去5年以及青春期),4)飲水,5)體重和其他人體測(cè)量指標(biāo)。飲食習(xí)慣調(diào)查包括過(guò)去12個(gè)月以及青春期(13-15歲)的膳食。調(diào)查主要的營(yíng)養(yǎng)素以及一些被認(rèn)為具有抑制腫瘤作用

8、的食物的攝入情況,包括豆制品、蔥、十字花科以及深顏色,多葉的蔬菜。經(jīng)過(guò)評(píng)估,調(diào)查表的有效性和可靠性和其他大型隊(duì)列研究使用的調(diào)查表相當(dāng)。在74942名調(diào)查對(duì)象中,53831(75.8％)有血標(biāo)本,65754(87.7％)留了尿液標(biāo)本。在18111名基線調(diào)查沒(méi)有留血標(biāo)本并在隨訪時(shí)存活的的研究對(duì)象中,有8934(49.3％)收集了口腔脫落細(xì)胞。
　　隊(duì)列的隨訪由主動(dòng)的隨訪和常規(guī)登記相結(jié)合。每隔兩年,調(diào)查員根據(jù)最近一次的地址上門(mén)調(diào)查最近一

9、個(gè)階段的健康情況,包括腫瘤、心血管疾病、中風(fēng)、骨折以及其他慢性疾病和生活習(xí)慣。第一次隨訪(2000-2002),有99.8％的人參加隨訪,第二次隨訪率(2002-2004)為98.7％,第三次隨訪率(2004-2006)為96.7％。
　　巢式病例對(duì)照研究在基線或在第一次隨訪(約兩年后)收集有尿液樣本的婦女(65754,約87.7％)中選擇。在1997年11月到2004年9月之間發(fā)現(xiàn)436例乳腺癌病例,平均隨訪時(shí)間6.1年(尿樣收

10、集在所有癌癥診斷之前)。對(duì)照組在隊(duì)列中與癌癥病例診斷時(shí)間匹配的無(wú)腫瘤的對(duì)象中選取。每個(gè)病例計(jì)劃選擇兩個(gè)對(duì)照。配對(duì)條件包括:基線年齡(±2歲),研究入組時(shí)間≤30天,尿樣采集時(shí)間(上午或下午),最后一餐之后的時(shí)間≤2小時(shí),絕經(jīng)狀態(tài)(前或后),過(guò)去一周抗生素使用情況(是/否)。總共有352個(gè)病例和701個(gè)對(duì)照被納入巢式病例對(duì)照研究。
　　尿多酚采用液相色譜電噴霧質(zhì)譜(liquid chromatography electrospray

11、 massspectrometry(LC/ESI-MS))進(jìn)行測(cè)定。采用duplex real-time PCR的方法擴(kuò)增GSTM1和GSTT1基因。用條件logisitc回歸分析尿多酚和乳腺癌發(fā)病的關(guān)系。
　　[結(jié)果]
　　除了槲皮素,病例組尿多酚顯著低于對(duì)照組,特別是EC(P=0.057)和M4(P=0.02)。
　　尿液中的茶多酚,包括EGC、EC及其相應(yīng)的主要代謝產(chǎn)物M6和M4(nmol/mg creatini

12、ne)和綠茶攝入量的劑量效應(yīng)關(guān)系僅存在于對(duì)照組中,隨著綠茶攝入量的增加,尿液中的茶多酚增加。但是在乳腺癌患者中,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種劑量效應(yīng)關(guān)系。
　　在樣條曲線中,發(fā)現(xiàn)總體上EC和EGC能降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但是在logistic回歸分析中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)黃烷醇和黃酮醇與乳腺癌存在劑量反應(yīng)關(guān)系。僅發(fā)現(xiàn)中間三分位數(shù)的EC和最低水平的相比,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低,OR=0.59(95％CI:0.40-0.89),但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)最高三位數(shù)的EC和低水平的相比

13、,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)減低。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)體重指數(shù),絕經(jīng)狀態(tài),是否經(jīng)常飲茶,飲茶時(shí)間,總類胡蘿卜素和維生素E濃度能明顯改變尿多酚和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。
　　和野生型的相比,突變型GSTM1基因的研究對(duì)象黃烷醇和黃酮醇水平比較低(P=0.06,0.08),而EGC的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.02)。但是,并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GSTT1基因型之間尿液中的黃烷醇和黃酮醇差異有統(tǒng)計(jì)意義。
　　EGC和GSTM1基因型存在交互作用(p=0.04)。在野生型G

14、sTMl中,尿EGC和乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),和最低劑量組相比,中間三分位數(shù)和最高三分位數(shù)的Ors(95％CI)為0.66(0.41-1.05)和0.64(0.41-1.01)(趨勢(shì)檢驗(yàn)p=0.058)。然而在突變型GsTM1中,EGC似乎會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),Ors(95％CI)分別為1.08(0.63-1.85)和1.63(0.92-2.90)(趨勢(shì)檢驗(yàn)p=0.10)。此外,我們發(fā)現(xiàn),尿黃酮醇,特別是山萘酚,能增加突變型GSTM1對(duì)象乳腺

15、癌的風(fēng)險(xiǎn)。中間三分位數(shù)和最高三分位數(shù)的Ors(95％CI)分別為1.36(0.76-2.42)和1.78(1.00-3.19)(趨勢(shì)檢驗(yàn)p=0.05)。
　　沒(méi)有發(fā)現(xiàn)尿黃烷醇和黃酮醇和GSTT1存在交互作用。然而,和GSTM1類似,尿黃酮醇,特別是山萘酚,在突變型GSTT1基因型的對(duì)象中能增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。中間三分位數(shù)和最高三分位數(shù)的Ors(95％CI)分別為1.17(0.70-1.97)和1.73(0.99-3.02)(趨勢(shì)檢驗(yàn)

16、p=0.05)。
　　分析GSTT1和GSTM1的聯(lián)合基因型和尿黃烷醇和黃酮醇的交互作用。發(fā)現(xiàn)黃烷醇(交互作用p=0.03)、黃酮醇(交互作用,p=0.03)、特別是兒茶素(p=0.01),和GSTM1和GSTT1聯(lián)合基因型存在交互作用。在GSTM1和GSTT1都是野生型的研究對(duì)象中,和低濃度的相比,高濃度的黃酮醇能降低發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),OR=0.49(95％CI:0.25-0.93);與此類似,和低濃度的相比,高濃度的黃烷醇也能

17、降低發(fā)生乳腺癌的分析,OR=0.57(95％CI:0.30-1.09)(趨勢(shì)檢驗(yàn),p=0.09)。另一方面,在有至少一個(gè)突變型的GSTM1或GSTT1對(duì)象中,高濃度黃酮醇,主要是山萘酚,可能增加發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)OR=2.41(95％CI:1.04-5.59)(趨勢(shì)檢驗(yàn),p=0.04)。
　　當(dāng)飲茶量大于15時(shí)(相當(dāng)于每個(gè)月飲茶大于75g),Gail模型的AUC面積為0.59,如果結(jié)合EGC或者GST,AUC面積增加,以結(jié)合EGC和

18、GSTT時(shí)達(dá)到最大0.66,但是和Gail模型相比差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義。在飲茶量大于25(相當(dāng)于每個(gè)月125g)和大于40(相當(dāng)于每個(gè)月200g)的人群中結(jié)果類似。特別是在飲茶量大于40的人中,Gail模型的AUC面積為0.66,而Gail模型加EGC和GSTT的AUC面積可以達(dá)到0.77,接近有統(tǒng)計(jì)意義的水平(p=0.06),同樣的,Gail模型加EGC/飲茶量和GSTT的AUC面積可以達(dá)到0.77,接近有統(tǒng)計(jì)意義的水平(p-0.06)。

19、
　　[結(jié)論]
　　乳腺癌患者和正常人對(duì)于和雌激素代謝產(chǎn)物結(jié)構(gòu)類似的黃烷醇和黃酮醇的代謝模式可能存在差異。在正常人中,尿黃烷醇和黃酮醇的量隨著綠茶攝入量的增加而增加,而乳腺癌患者中未發(fā)現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系。由此推測(cè)乳腺癌患者和正常人對(duì)于雌激素以及雌激素代謝產(chǎn)物的代謝模式也可能存在差異。
　　相比正常對(duì)照,乳腺癌患者的尿黃烷醇和黃酮醇水平較低,但是總體上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)尿黃烷醇和黃酮醇和乳腺癌存在明顯劑量效應(yīng)關(guān)系。
　　尿黃烷醇

20、,黃酮醇與乳腺癌的關(guān)系受GST酶(GSTM1和GSTT1)的影響。EGC對(duì)乳腺癌的保護(hù)作用在GST酶活性低的對(duì)象中更明顯。在GST酶活性高的對(duì)象中,EGC可能主要表現(xiàn)為消耗GST,因此使乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)上升。山萘酚在GST酶活性高的對(duì)象中,能增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)尿黃烷醇和黃酮醇與GST存在交互作用。
　　在月經(jīng)初潮年齡、第一胎活產(chǎn)年齡和家族史之外加入EGC和GST后乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的判別效果明顯增高。該結(jié)果再次提示雌激素代謝