1、第一章遠隔缺血時處理減輕成人瓣膜置換術后心肌損傷的臨床研究
　　 目的：本實驗旨在研究遠隔缺血時處理能否減輕風濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后心肌缺血-再灌損傷，并比較其與遠隔缺血預處理的保護作用是否相同。
　　 方法：81例風濕性心臟瓣膜病擇期行瓣膜置換術患者，隨機分為三組：對照組(control，CON.)27例，止血帶包縛于右下肢近心端，不充氣；遠隔缺血預處理組(remote preconditioning，R-Pr

2、e.)26例，麻醉誘導后下肢止血帶予以充氣加壓至600 mmHg維持4min，再完全放氣持續(xù)4min，重復三個周期；遠隔缺血時處理組(remote perconditioning，R-Per.)28例，阻斷主動脈后馬上給予前述3個周期4/4min下肢缺血/再灌處理。分別于術前、開放主動脈前5min、開放主動脈后30min、4h、12h和72h抽取患者外周靜脈血測定cTnI濃度。記錄術后正性肌力藥物用量、引流量、重大并發(fā)癥、機械通氣時間、

3、重癥監(jiān)護時間和住院時間。所有病人術后隨訪30天。
　　 統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析數據，p<0.05認為有顯著性差異。計數資料采用x2檢驗，非重復測量的計量資料采用單向方差分析進行組間比較，重復測量的計量資料采用一般線性回歸模型方差分析進行多樣本均數間的多重比較，組間兩兩比較采用最小顯著性檢驗方法。Pearson相關分析衡量兩獨立參數的相關性。
　　 結果：遠隔缺血時處理組自動復跳率較高(CON.vs

4、.R-Pre.vs.R-Per.，0.44vs.0.46 vs.0.75，p=0.04)。遠隔缺血時處理組血漿cTnI水平在主動脈開放前5min(CON.vs.R-Pre.vs.R-Per，0.15±0.10 vs.0.13±0.08 vs.0.10±0.04ng/ml，p=0.05)及開放后30min(CON.vs.R-Pre.vs.R-Per.，0.40±0.24 vs.0.41±0.40vs.0.24±0.13ng/ml，p=0.

5、04)顯著下降。對照組術后cTnI高值與心肌缺血時間成正相關(開放主動脈后4h cTnI vs.阻斷時間，r=0.62，p<0.001)；處理組內兩者無相關性。遠隔缺血處理兩組術后24h內引流量及正性肌力藥物用量呈減少趨勢。
　　 結論：心臟停跳期間下肢反復短暫的缺血處理可以降低風濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后早期cTnI釋放，減輕心肌再灌損傷。
　　 創(chuàng)新點：
　　 1.首次在國內外將遠隔缺血時處理應用于心臟外

6、科手術，并證實其可以減輕成人瓣膜置換術后心肌再灌損傷。
　　 2.本實驗進一步明確了遠隔缺血時處理的應用時間范疇-心肌缺血期間，與強調在心肌復灌前1min內完成的遠隔缺血后處理不同，其與心肌復灌間隔一段不確定的時程。
　　 3.3周期4/4min遠隔缺血時處理減輕瓣膜置換術后心肌損傷的作用優(yōu)于遠隔缺血預處理，肢體缺血處理的時程及其與靶器官缺血的時間間隔可能影響了遠隔缺血預處理的效應。
　　 第二章間斷常氧灌注減輕

7、成人瓣膜置換術后心肌損傷的臨床研究
　　 目的：本實驗旨在研究反復間斷降低中度低溫體外循環(huán)期間PaO2能否減輕風濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后心肌缺血-再灌損傷，并從氧化損傷和炎癥反應的角度探討其蛋白和基因表達水平的可能機制。
　　 方法：70例主動脈瓣或雙瓣置換術患者，年齡25～65歲，隨機分為兩組，每組35例：對照組(持續(xù)高氧組)體外循環(huán)期間維持PaO2為180-250mmHg之間；實驗組(間斷常氧組)阻斷主動脈后降

8、低PaO2至80-150mmHg并維持5min，再升高PaO2為180-250mmHg維持5min，重復3個周期，體外循環(huán)其余時間維持PaO2180-250mmHg。分別于術前、開放主動脈前5min、開放主動脈后30min、4h、12h和24h抽取患者外周靜脈血，ELISA法測定血漿中cTnI、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10的濃度；TBA法檢測血漿MDA的濃度。每組各隨機抽取15例，體外循環(huán)開始前和開放主動脈后30min剪取

9、部分未結扎的右心耳組織，采用比色法檢測MPO活性表明中性粒細胞浸潤程度；EMSA法檢測NFkB與DNA結合活性，免疫組織化學方法檢測NFkB p65在心肌細胞內的表達；RT-PCR法檢測TNF-α、IL-6、IL-10的基因表達水平。記錄術后正性肌力藥物用量、引流量、重大并發(fā)癥、機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間和住院時間。所有病人術后隨訪30天。
　　 統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析數據，p<0.05認為有顯著性差異。

10、計數資料采用x2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量的計量資料采用一般線性回歸模型方差分析進行比較。
　　 結果：間斷常氧組血漿cTnI水平在主動脈開放前5min(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.15±0.09 vs.0.11±0.05ng/ml，p=0.04)及之后30min(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.37±0.19 vs.0.25±0.18ng/ml，p=0.04)、4h(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.34±0.20 vs

11、.0.23±0.14ng/ml，p=0.03)顯著下降。間斷常氧組術后24h內正性肌力藥物評分呈減少趨勢(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，5.00±3.49 vs.3.49±2.74ug/min/kg，p=0.09)。兩組血漿MDA及炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均在體外循環(huán)期間明顯升高，開放主動脈4h后達到高峰，再逐漸下降，24h后仍顯著高于基礎水平(p<0.001)。間斷常氧組血漿TNF-α濃度在主動脈開放后30mi

12、n及4h(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，857.65±65.82 vs.766.19±59.24ng/l，p=0.004)時明顯降低，其余時間點組間無顯著差異；血漿IL-6、IL-8和IL-10濃度各時間點組間比較均無統(tǒng)計學差異。間斷常氧組開放主動脈后24h內血漿MDA釋放總量明顯減少(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，715.37±84.49 vs.339.53±46.03nmol/ml*24h，p<0.001)；間斷常氧組復灌后心肌局部炎癥反應明顯

13、減輕，表現為：中性粒細胞浸潤減少(MPO活性，持續(xù)高氧vs.間斷常氧，5.78±0.51 vs.5.21±0.55，p=0.03)；TNF-α和IL-6基因表達水平下降(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，TNF-α，0.69±0.08 vs.0.56±0.12，p=0.01；IL-6，0.40±0.09 vs.0.27±0.05，p=0.001)。同時，間斷常氧組心肌復灌后NFkB與DNA結合活性降低(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，968.61±128

14、.70 vs.857.69±89.09，p=0.04)，NFkB p65表達水平下降(平均OD值，持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.35±0.05 vs.0.30±0.04，p=0.03)。體外循環(huán)期間抗炎因子IL-10在心肌局部的基因表達水平無組間差異。
　　 結論：中度低溫體外循環(huán)心臟停跳期間的間斷常氧灌注可減輕成人心臟瓣膜置換術后全身過氧化反應；抑制心肌局部NFkB活化及下游促炎因子TNF-α和IL-6的基因表達；減少中性粒細胞

15、局部浸潤；減輕心肌再灌損傷；但對體外循環(huán)期間全身炎癥反應影響較小。
　　 創(chuàng)新點：
　　 1.本實驗在中度低溫體外循環(huán)心臟停跳期間應用間斷正常PaO2灌注策略，在國內外均屬首次，證實其對風濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后心功能恢復、機械通氣時間和引流量等臨床指標無明顯影響，表明其是安全可行的。
　　 2.心臟停跳期間間斷常氧可降低瓣膜置換術后早期cTnI的釋放，減輕心肌再灌損傷。其操作簡單，無耗材或藥物相關不良反應

16、，具有良好的臨床應用價值。
　　 3.心臟停跳期間間斷常氧可能通過減少心肌復灌時ROS產生，抑制NFkB途徑的激活，降低后者調控的下游促炎因子TNF-α和IL-6在心肌局部的基因表達水平，減少中性粒細胞局部浸潤等機制減輕心肌再灌損傷。
　　 4.心臟停跳期間間斷常氧對體外循環(huán)所致的全身炎癥反應影響較小，僅減輕復灌早期部分促炎因子(TNF-α)的釋放。
　　 不足與展望
　　 1.本實驗的研究對象為病人，難